心衰的评定与治疗.docVIP

慢性心衰的诊断与治疗 CAC和AHA于1995年首次公布了心力衰竭的诊断和治疗指南，采用了一种新的心力衰竭分级方法，包括了该疾病的发生和进展，将心衰分为4个阶段。 A. 有发展为心力衰竭可能的高度危险，没有心脏结构性病变； B. 有心脏结构性病变，但从未出现心力衰竭症状； Ｃ. 过去或目前有心衰症状并有心脏结构 病变； Ｄ. 终末期病人，需要特殊治疗（机械循 环装置,持续静脉使用正性肌力药,心 脏移植或临终关怀）。 此分级方法是纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方法的补充，而不是替代（不包括急性心衰及儿童心力衰竭）。 一、心力衰竭的概念 1. 心力衰竭是一种复杂的临床综合征,是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈或射血能力结果。 心力衰竭作为临床综合征的特点 (1) 呼吸困难 (2) 乏力 (3) 运动耐量受限 (4) 体液潴留 (5) 肺淤血,外周水肿 (6) 舒张功能障碍 (7) 收缩功能障碍 (8) 或同时存在收缩和舒张功能障碍 ２. 心力衰竭是一种症状性疾病，许多研究表明心脏工作能力与症状之间关系很小： 低的射血分数——可无明显症状 正常射血分数——可出现严重症状 收缩功能受损的严重程度与心功能受损不一致的可能原因： 　　 1）心室舒张不良 2) 瓣膜返流 3）心包限制 4) 右心室功能 5) 非心脏因素：运动耐量 外周血管功能 骨骼肌生理情况 肺功能 3. 心力衰竭是一种不断发展的疾病，左室功能不全来自心肌损伤或应激反应。主要特点： 左室几何形状发生变化 心脏扩大 肥厚 渐变成球形 心肌重塑过程 加速心室重塑进程的因素： 1)循环和组织中的去甲肾上腺素 2)血管紧张素 3)醛固酮 4)内皮素 5)血管加压素和细胞因子 作用环节： 1) 通过增加血管的血流动力学张力 2) 对心脏细胞的直接毒性作用，刺激心肌纤维化 二、心力衰竭的临床评定 尽早检出症状性和无症状性左室功能障碍患者，并进行准确评估，对治疗及改善预后有重要意义。 1. 心脏病性质及程度判断；收缩期心衰的临床表现： a) 左室增大，左室收缩末期容量增加,左室射血分数(LVET)≤40% b) 有基础心脏病史； c) 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。 (1)询问病史，体格检查判断病因 发现引起心力衰竭或加重心衰的系统疾病 (2)二维超声心动图(2DE) a.了解心包、心肌、心脏瓣膜疾病及血管结构。 b. 区分心功能不全的类型： LVET≤40%则为左室收缩功能不全。 c.了解心脏内径、室壁厚度、室壁运动。 d 左室内径LVET及左室舒张末期容量(LVEDV) 左室收缩末期容量(LVESV) 预后判断最佳指标 LVETV1 (左室收缩末期容量指数)达45ml?㎡的冠心病患者，死亡率增加三倍 (3)核素心室造影，核素心脏灌注显象 前者可准确测量左室容量、LVEF、局部室壁运动；后者可诊断心肌缺血和心肌梗死，鉴别扩心和缺血性心肌病。 (4)x-ray (5)ECG (6)冠状动脉造影 (7)存活心肌的评估：可作为评估陈旧性心梗患者有无血管重建的必要 小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE)：刺激心肌收缩力储备,敏感性80%-85%,特异性85%(为首选) 核素心肌灌注显象：SPECT 正电子发射断层摄影(PET) (8)心肌活检 2. 心功能不全的性质和程度判断 (1)病史采集。 (2)NYHA心功能分级。 心衰患者的LVEF与症状并非完全一致 (3)运动试验： 6min步行距离300m,提示预后不良 3. 液体潴留及其严重程度判断 液体潴留与心衰症状、活动耐量并非平行 (1)临床体征：颈V充盈，肝颈反流征，肝肿大， 肺部罗音，下肢浮肿等 (2)短期内体重增加。液体潴留可减低ACEI 作用，增加β受体阻滞剂风险 4. 其它生理功能评价 (1)有创血流动力学检查，心导管检查。 (2)Holter检查。 (3) 心钠肽(ANP)检查 脑钠肽(BNP)检查 慢性心衰时，ANP、BNP均升高 血浆ANP、BNP正常者可排除心衰诊断 有文献报导BNP诊断心衰 敏感性 特异性 阴性预测值 阳性预测值 97% 84% 97% 70% 血浆ANP、BNP正常者可排除心衰诊断 5. 预后评价 射血分数：对症状轻的病人可估计生存率 ANP、BNP可评估预后 6. 心衰的发展分为4个阶段 阶段 描 述 举 例 A 病人处于发展为心力衰竭的高度危险中。尚无心包，心肌或心脏血管的结构或功能异常，从未出现心力衰竭的症状和体