急性扁桃体腺炎.docVIP

姓 名 艾克拜尔·斯马依 职 业 无 族 别 维族 性 别 男 性 工作单位 住 址 无 年 龄 6岁 疏附县阿瓦提乡 籍 贯 新 疆 入院日期 2012-11-29 记录日期 2012-11-29 婚 否 未婚 病史陈述者 家属 可靠性 欠可靠 主 诉：咳嗽、发热3天 现病史：患者自述于3天前开始无明显原因出现吞咽困难、头痛、发烧、咳嗽等症状，头痛为双侧颞布为主，发热（具体体温不详），咳嗽为继发性干咳，当时在家服用止咳、降体温等药（具体药名不详）效果不佳而逐渐加重，为进一步诊断和治疗今日来我院就诊，门诊做血常规示：白细胞19.3*10*9/L、中性粒细胞16.2*10*9，故以“急性上呼吸道感染”为诊断收住本科，患者病程中发热程不规则，无抽搐，无恶心呕吐，无腹泻腹痛，饮食睡眠差，大小便通畅，体重未见明显变化。 既往史：无肝炎病史，否认结核，伤寒、痢疾等急慢性传染病病史，否认外伤、手术、输血史。否认药物食物过敏史，具体预防接种史不详。 个人史：生于本地，生活条件一般，否认自然疫源性疾病及流行病地区居住史，无不良生活习惯。 家族史：父母身体健康。否认家族性遗传病史。无先天性疾病 体 格 检 查 体温：36.2℃ 心率：106次/分 呼吸：23 次/分 体重：20Kg 一 般 情 况： 一般情况好，营养发肓良好，神志清，步入病房，查体合作。 皮 肤 粘 膜： 皮肤粘膜色深正常 无皮下出血点及皮疹无黄染，无蜘蛛痣，皮 肤弹性正常。 淋 巴 结 ：全身浅表淋巴结无触及肿大。 头 颅 五 官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明无溃疡，瞳孔 等大等圆 ，对光反射存在。外耳无奇形，耳道无异常分泌物听力 经常，乳突无压痛体无肿大，头居中，舌鼻无畸形，鼻通畅鼻中 隔剧中无偏曲，副鼻窦区无压痛口腔无畸形，舌头无苍白，咽部 充血，扁挑2°肿大。 颈 部：颈软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状 腺无肿大。 胸 部：胸廓对称无畸形，双肺的呼吸运动对称，双肺呼吸清，双肺未可及 病理性性罗音，无胸膜摸察音；心率106次/分，律齐，心前区无隆 起心界不大，心尖搏动正常，心脏各瓣膜无病理性杂音。 腹 部：平软，未见胃肠形搏动，无压痛无反跳