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急性胆道炎症 南京医科大学第一附属医院急诊科沈斌 概 述 胆道解剖概要 急性胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 胆道解剖生理 一 肝内胆管 毛细胆管，小叶间胆管，肝段、肝叶胆管，左、右肝管（肝内部分）。 二 肝外胆道 1 左、右肝管和肝总管 2 胆囊：长：8~12cm,宽：3~5cm,容积约40~60ml 3 胆囊管： 4 胆总管：肝总管+胆囊管?胆总管 长：7~9cm,直径0.6~0.8cm,不超过1cm 开口：十二指肠。乏特（vater）壶腹 Oddi括约肌。 急性胆囊炎 一 病因： 1 胆囊管梗阻：结石、扭转、狭窄 2 细菌感染： 途径：胆道逆行、血循环、淋巴循环 致病菌：G阴性：大肠、肠球菌、绿脓、厌氧菌。 二 病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔：胆汁性腹膜炎 胆囊周围脓肿 三 临床表现 症状： 腹痛：诱因，部位，性质，持续时间， 放射 发热：程度，恶寒情况 黄疸：10%~25%。原因：1 胆囊黏膜 入血 2 Oddi扩约肌痉挛 3 胆总管梗阻 体格检查： Murphy征阳性 右上腹压痛、反跳痛、肌紧张 穿孔时：腹膜炎体征 实验室检查： WBC，AKP，ALT，TB（1/2），AMS（1/3） 影像检查：B超、CT 四 诊断及鉴别诊断 消化性溃疡急性穿孔 急性胰腺炎 高位阑尾炎 结肠肝曲癌破裂 右侧肺炎、胸膜炎 五 治疗 （一）内科治疗 1 禁食 2 解痉止痛 3 抗生素： 考虑常见致病菌； 广谱、联合 临床情况：喹诺酮类、头孢类 4 维持水、电酸硷平衡 5全身支持 （二）手术治疗 1 急诊手术适应症： （1） 发病48~72小时以内者 （2） 非手术治疗无效且病情恶化者 （3）有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者 2 手术方法： 胆囊切除术 胆囊造口术 急性梗阻性化脓性胆管炎 一概念 急性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） （acute obstructive suppurative cholangitis） 急性重症型胆管炎（ACST） （acute cholangitis of severe type ） 二 病因： 胆管结石：最常见 胆道蛔虫、胆道狭窄 其他：胆管肿瘤、壶腹肿瘤、原发性硬化性胆管炎、胆肠吻合术后、PTC等。 三 病理 1 基本病理改变：胆管完全性梗阻、胆管内化脓性感染。 肝胆系统正常防御机制 胆道梗阻后胆道感染 胆道内压与胆血返流：20cmH2O 2 常见细菌： G阴性菌：大肠、克雷伯、变形 G阳性菌：粪链球菌、肠球菌 厌氧菌 3单一感染：40% 两种细菌：40% 三种及以上：20% 四 临床表现： 病史 起病 Charcot三联征 Reynolds五联征（Charcot三联征+休克+神志改变） Charcot三联征：1877年 腹痛：部位；性质；放射；持续时间 寒战高热：机制，程度 黄疸： Reynolds五联征：1959年 休克 神志改变 体征： 压痛、反跳痛 肝肿大、肝区叩痛 肿大胆囊 五 实验室及影像检查 WBC PLT PT 肝、肾功能 B超 六 诊断：