贲门癌诊疗常规.docVIP

胃癌规范化诊治 （一）病因学。 目前所知主要可能存在与下列因素关联的可能性：幽门螺杆菌感染；亚硝基化合物；高盐硝酸盐的摄入；二羰基化合物；真菌；遗传性。 （二）高危因素。 饮食：加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼； 吸烟：吸烟的男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍； 癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉； 家族肿瘤疾病：包括遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等； 家族史； 肥胖： （三）症状。 主要症状：通常没有特异性。癌症早期几乎不会有症状，以消瘦为最多，次为胃区疼痛，食欲不振，呕吐等。癌发生于贲门者有进食时噎感，偶因癌破溃出血而有呕血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹泻，或患者原有长期消化不良病史，但易被忽略。少数患者可因上腹部肿物或因消瘦、乏力而就诊。 （四）体征。 1．早期可无任何体征。 2．中晚期胃癌体征中以上腹压痛最常见。 3．转移性体征：转移到肝脏可使之肿大并可扪到结实结节，腹膜有转移时可发生腹水，出现移动性浊音。。 4．伴癌综合征：包括反复发作性血栓静脉炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮肤皱摺处有色素沉着，尤其在两腋)、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血等。 （五）辅助检查。 1．常规检查 （1）血液检查：贫血常见，约50％有缺铁性贫血，是长期失血所致；或由营养缺乏造成如合并有恶性贫血，则见巨幼细胞贫血；血沉增快。 （2）胃液检查：约有40%～60%患者胃内无游离酸，乳酸试验阳性；胃液残渣中有乳酸杆菌，八叠球菌及酵母菌；癌组织有溃烂坏死时，胃液可找到癌细胞。 （3）粪便隐血试验：粪便隐血试验常呈持续阳性，检测方便，有辅助诊断的意义。可作为胃癌筛检的首选方法。 2．肿瘤标志物检测 目前临床所用胃癌标志物主要有CEA、CA19-9等，但特异性均不强，联合检测可增加其灵敏性及特异性。 （1）CEA：癌胚抗原，是一种富含多糖的蛋白复合物，是胚胎和胎儿期产生的癌胚抗原，对胃癌的预后具有意义，与进展低分化腺癌相关，亦与肿瘤大小、浆膜面浸润、淋巴结转移相关，可与其它指标联合应用以评价的化疗疗效，如CEA水平下降范围＞50%或降至正常范围并持续4周以上，可作为治疗有效指标，如治疗后持续增高，提示预后不良。 （2）CA19-9（可选择）：是一类含黏液成分的大分子糖蛋白，与肿瘤大小、淋巴结转移及浸润深度相关，是胃癌患者独立判定预后的指标，血清中高水平的CA19-9提示胃癌患者生存期缩短，可与其他指标联合应用提示胃癌的腹膜复发、腹腔种植，是比CEA更为敏感的指标。 3．影像学检查 基本检查技术及诊断 ①胸部X线检查：必须同时拍胸部正位和侧位片，目的是排除有无肺转移，对于胸片发现病灶而难以定性的，依患者的经济条件可选用胸部CT检查。 ②上消化道造影检查：可作为胃癌诊断首选常规检查，有助于观察肿瘤在胃腔内侵润范围、肿块部位及胃腔狭窄程度、有无幽门梗阻等，并可通过观察胃粘膜的形态、胃壁的柔软程度等，有助于与胃炎性病变、胃壁在性病变及胃淋巴瘤等相鉴别。 ③超声检查：超声检查简单易行、价格便宜，可作为胃癌患者的常规检查，主要用于发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移，也可用于锁骨上、颈部淋巴结检查。对于有条件的医院还可开展超声导引下行肝脏、淋巴结穿刺活检，有利于肿瘤诊断及分期。 ④CT检查：CT检查已广泛应用于临床，有助于观察胃部肿瘤对胃壁的浸润深度、与周围脏器的关系、有无淋巴结转移和远处转移（如肝脏、卵巢、腹膜、网膜等）。对于胃部肿瘤较大者，建议行腹部、盆腔CT检查，以了解盆腔有无转移，特别是对于女性患者，观察有无卵巢转移。对于无CT造影剂过敏的患者，原则上均应行增强CT扫描，有助于检出微小转移灶。 ⑤MRI检查（可选）：受设备、扫描技术及检查费用等因素影响，MRI检查目前尚不能作为胃癌患者的常规检查，但对于超声或CT检查怀疑肝脏转移的患者，MRI有助于明确诊断。 ⑥骨扫描（可选）：有助于骨转移诊断，依据临床需求合理选择。 ⑦各种检查诊断报告均应体现出国际TNM分期理念。 4．腔镜检查 （1）内镜检查：是胃癌诊断中最重要的手段之一，对于胃癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期胃癌检出率的关键。提高胃癌的发现率，是现阶段降低胃癌死亡率的重要手段之一。 （2）色素内镜（可选）：常规内镜检查完成后，建议对临床疑诊早期胃癌、高危人群、年龄大于40岁的受检者应常规行靛胭脂染色，以提高早期胃癌的检查率。染色前应注意清洗胃粘膜表面黏液，喷洒时尽量使染色剂在胃粘膜上涂布均匀，冲洗后进行观察。 （3）放大内镜（可选）：放大内镜直接观察胃粘膜表面