临床思维与循证医学.ppt

临床思维与循证医学实践 唐车医院内二科 王兴奎 临床思维的普遍性 不是自觉地进行科学的临床思维 就是不自觉地、盲目地进行临床思维 盲目的医疗实践 不是进行科学的临床思维 就是进行片面的、错误的临床思维 正确的临床思维指导下可以用较少的时间、较低的费用，病人遭受较少的痛苦，达到一个比较好的诊疗效果。 相反，在一种错误的临床思维指导下，盲目进行各种医疗实践，难免要花费更多的时间、经费，病人遭受更多不必要的痛苦，走很多弯路后仍达不到理想的疗效，甚至造成病人致残、死亡、医疗纠纷、事故。 急性：肺栓塞、肺炎、自发性气胸、 急性心力衰竭 呼吸困难 慢性：COPD、慢性充血性心力衰竭 发作性：支气管哮喘 呼吸困难 发作规律：诱发因素、运动、劳累 昼夜节律：夜间发生 磨玻璃影 磨玻璃影 磨玻璃影 临床诊断模式 疾病诊断模式 鉴别诊断的充分性与临床诊断的准确性 绝大多数情况下临床疾病的确诊是建立在充分、详尽的鉴别诊断基础上，这是因为临床上多采用的是类比推理+ 选言推理（相容选言推理） 推荐阅读书目 推荐阅读书目 制订临床治疗方案（原则、方案、措施） 原则：科学 合理：合乎疾病发生发展的病理 合乎药物的药理 合乎人群的情理、法理 确定切实可行的治疗目标 用药时考虑安全性、有效性、方便病人、少痛苦、卫生经济学 患者出院后的工作 病人诊治后的随访 频度、间隔时间 内容 预后的判断 循证医学与传统经验医学的区别 传统的临床医学理论多以经验和推论为基础，来源于上级医师、教科书，EBM强调更严格的科学依据 传统临床医学多着眼于某些客观指标（心率、血压、血糖等）诊断疾病或判断疗效 EBM侧重于若干综合指标判断治疗效果、远期疗效、疾病事件、有效寿命、病死率、生命质量、卫生经济效益（投资/效益比） 循证医学与传统经验医学的区别 传统临床医学研究，样本较少，有一定局限性 EBM要求多中心、大样本、前瞻性、随机、双盲、对照研究。 证据的级别 A 基于RCT的系统评价或Meta分析，最高级别的证据 B 单个的RCT C 设计良好的观察性研究（队列研究、病例—对照研究） D 系统病例报告，低质量的队列研究及病例对照研究 E 专家共识、专家意见 董碧菩主编 临床循证治疗手册 呼吸疾病 人民卫生出版社 2008年1版 体格检查 体征或体征组合 询问病史 症状 实验室检查 及特殊检查 确诊及鉴别诊断 制订治疗治则、方案、措施 实施 随访及预后 检查实施与否，程序、结果的 临床意义分析判断 临床医生医疗实践的每一个环节都存在临床思维问题 吸气性： 上气道梗阻（炎症、异物 、肿瘤） 呼气性： 支气管哮喘， COPD， 心力衰竭 混合性： 肺炎、 胸膜 炎 ADA r—干扰素 细胞学检查 抽水 检验 X线胸片 胸部CT B超 望触叩听 漏出性：心、肝、肾疾病 Light 标准 渗出性 良性 恶性 转移性 原发性胸膜间皮瘤 肺炎旁积液 结核性 脓胸 血胸：外伤 血性胸腔积液：恶性肿瘤，肺栓塞，结核性 乳糜胸 胸腔积液 ARDS 急性间质性肺炎 1 急性肺水肿 2 肺出血 3 肺炎（巨细胞病毒） 4 NSIP(弥漫性间质性肺疾病) 、硬皮病、药物性反应 5 特发性肺纤维化、寻常型间质性肺炎 6 过敏性肺炎 7 呼吸性细支气管炎 间质性肺炎 8 DIP（脱屑性 间质性肺炎） 9 BOOP（隐源性机化性肺炎） 10 结节病 11 淋巴细胞性的间质性肺炎 12 慢性嗜酸粒细胞性肺炎 13 变应性肉芽肿性血管炎 14 肺泡蛋白沉积症 17 弥漫性支气管肺泡癌 15 脂质性肺炎 16 外周血EOS(嗜酸粒）增多 变态反应性疾病：支气管哮喘、药物过敏、荨麻疹、 血管神经性水肿、异体蛋白过敏、血液病 1 寄生虫感染：血吸虫、肺吸虫、丝虫、包囊虫 2 皮肤病：湿疹、剥脱性皮炎，天疱疮、银屑病 3 外周血EOS增多 血液病：慢性粒细胞性白血病、恶性淋巴瘤、真红 细胞增多症、多发性骨髓瘤 4 恶性肿瘤：肿瘤转移、坏死 5 传染病的恢复期 6 风湿病、肾上腺皮质功能减低