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与创伤有关的特殊危重病问题 I．ICU在创伤治疗中的作用 创伤是世界范围内大多数国家的公共卫生问题。ICU的作用使复苏过程有序协调，能够保证不被遗漏或忽视每一个问题，并且使复苏急救及时和重点突出。创伤治疗的ICU需要多学科医师队伍有效地进行复苏、监测和生命支持。另外，对于那些持续致命性脑损伤患者，创伤ICU在支持和维护器官供体方面起了重要的作用。在治疗严重损伤患者的过程中，ICU的主要目标包括组织氧合的重建和维持、潜在损伤的诊断和治疗以及感染和多脏器功能障碍综合征的预防和治疗。Leapfrog小组由130多个公共和私人机构组成，提供卫生医疗方面的服务，并且与内科医师一起工作来改善医院患者的安全系统，该小组命名了三种改善患者安全的创新方法：①计算机医师医嘱登记；②医院循证参考；③ICU医师工作情况。已经显示这些标准明显改善了治疗结果。 II．ICU的工作 不能过分强调有分配指责的创伤梯队成员的重要性。作者所在单位的外科ICU对复杂创伤患者采用多学科方式治疗，集中于预防各种可能发生的再次损伤，包括：继发脑损伤、外耳气压伤、脓毒症、多器官衰竭、疼痛和焦虑的治疗。 Ⅲ．神经系统问题 A．监测 任何单发或者合并其他损伤的脑损伤是决定多数创伤患者生存和功能的主要因素。避免低血压和低氧血症是外伤性脑损伤的重要措施。颅内压(intracranialpressure，Ice)增高是继发脑损伤的另一个主要因素。因此，脑外伤患者治疗中监测及控制ICP和脑灌注压(cerebralperfusionpressure，CPP)非常重要。ICP升高的阈值为20mmHg。CPP维持在60rmnHg以上。其他引起神经系统损伤的一些因素包括高碳酸血症和体温升高。因此，有必要反复监测危重患者，以发现重要的和新发的神经系统问题。全面检查包括Glasgow昏迷评分(见第8章)在内的整体功能评价、检查脑神经异常和运动感觉缺失的定位。确定性治疗的本质是否需要外科手术治疗(如硬膜外或者硬膜下血肿)。如有以上情况需要立即手术治疗。早期头颅急诊CT检查可能发现外科问题。便携式CT扫描仪是我们治疗不稳定患者中应用的医疗设备之一。 B．疼痛治疗 疼痛治疗是多数SICU患者治疗的项目之一。评价疼痛和焦虑患者的首要目的是决定和消除疼痛引起的损害。未能彻底治疗的疼痛和焦虑可导致内环境不良反应，包括氧消耗增加、每分钟容积需要量增加、与肺并发症相关的肺功能障碍、睡眠差和心理问题。很多因素可引起焦虑(如低氧、疼痛、脓血症、高碳酸血症、吸毒和乙醇滥用、谵妄)。明确疼痛原因之后，患者需要镇静以得到安全治疗。需要简单镇静时应用短效剂型。最常用的镇静药物苯二氮革类药物(如硝西泮)和丙泊酚。 静脉注射阿片类药物(如吗啡、芬太尼、氢吗啡酮)是最常应用的镇痛类药物。另外，也有其他控制疼痛的技术。局部控制疼痛的技术包括神经、硬膜内和硬膜外阻滞。也合并应用阿片制剂的疼痛控制措施。 ICU内应用神经肌肉阻滞剂使机械通气更容易、减轻由咳嗽和烦躁引起的颅内压增高。肌松类药物应用于癫痫状态、破伤风和肌肉痉挛，使治疗更方便。然而，神经肌肉阻滞剂无镇痛镇静作用、无遗忘作用，且具有很多副作用(如心血管副作用、肌肉疼痛，还有高血钾)。 持续瘫痪和无意识引起心理障碍、呼吸机失连接导致通气不足也是与神经肌肉阻滞有关的问题。这些问题与不活动有关，引起深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)、皮肤破溃、外周神经损伤和各种肌肉病变如急性四肢瘫肌病综合征(acute quadriplegic myopathy syndrome，AQMS)。因此，在使用神经肌肉阻滞剂时，也需要适当的镇痛和镇静，只短期使用。建议建立镇静治疗方案，需要经常评估，每日间断和减小剂量。 Ⅳ．呼吸系统的问题 A．呼吸衰竭 肺脏是创伤患者最常见的衰竭器官之一。因此，呼吸衰竭或者呼吸功能不全是创伤患者进入ICU最普通的指征之一。呼吸衰竭原因很多，包括液体过负荷、休克、误吸、脂肪栓塞综合征、脊髓损伤、创伤后急性呼吸窘迫综合征。创伤引起呼吸衰竭最常见的是胸部创伤。最近来自急性呼吸窘迫综合征网络(ARDSnet)中心试验表明，机械通气治疗中传统潮气量引起伸张性肺损伤或者肺气压性损伤。ARDSnet研究中，与急性肺损伤或ARDS相一致的低氧血症(PaO：／FiO：300)和临床表现在传统潮气量(10～15ml／kg)或降低潮气量限制平台压时是随机分布的。这一试验早期被停止，因为低潮气量组生存率统计学明显改善(31％：40％)。假如DO：其他因素(血红蛋白、心输出量)合适的话，建议治疗呼吸衰竭的策略包括Vt为6～10ml／kg、Pplat30—35、足够的呼气末正压通气(positive end expiratory pressure，PEEP)、延长吸