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专家笔谈：非ST段抬高急性冠状动脉综合征的溯源 心电与循环?2014-10-04?发表评论(1人参与)?分享 作者：北京大学人民医院心脏中心副主任 郭继鸿? 临床中将因冠状动脉血流突然减少引起的不稳定性心绞痛和急性心肌梗死统称为急性冠状动脉综合征。现如今，又根据发病机制、临床表现、治疗及预后情况把急性心肌梗死分为ST段抬高型和非ST 段抬高型两类，进而将不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死合称为非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTEACS)。对于NSTEACS，人们的认识经历了漫长的过程，本文对其进行简述。 不稳定性心绞痛的认识过程 早在1772年，Heberden首次给出心绞痛的经典描述，当时曾隐晦地提到不稳定性心绞痛(非劳力 性心绞痛）。1799年，Pany也提及不稳定性心绞痛的概念。1912年，Herrick在JAMA上发表文章，推测冠状动脉内血栓形成与急性心肌梗死相关。1923年，Wearn报道了一组19例尸检证实急性心肌梗死的患者在梗死发生前有心绞痛发作，提示其可能是存在冠状动脉疾病的预警。1928年，Keefer等提出心肌缺氧是心绞痛的原因。这些先驱们在各自描述 中均模糊地提及不稳定性心绞痛。 由于经常面对持续性胸痛和ST段及T波各种变化，临床医师意识到心绞痛和冠状动脉内血栓不是冠状动脉疾病的全部表现。真正将不稳定性心绞痛作为一个独立的实体进行论述和研究则在20世纪30年代，当时被认为是介于慢性稳定性心绞痛与急性心肌梗死之间的一个综合征。1937年，Sampson 和Eliaser以及Feil分别描述了经常导致急性心肌梗死的一组综合征(包括严重的、较长时间的心绞痛样疼痛），并将其命名为“迫在眉睫的急性心肌梗死(impending acute myocardial infarction)”。这组综合征还曾被称为“急性冠状动脉功能不全(acute coronary insufficiency)”、“冠状动脉功能衰竭(coronary failure )”等，由于与心绞痛和心肌梗死的发生机制难以区分鉴别，1951年，美国的Graybiel和印度的Vakil开始将其称为“中间综合征（intermediate syndrome ) ”。目前最常用的“不稳定性心绞痛(unstable angina)”一词，则是在1971年 Flowler和 Conti 等同开始采用的。 众多的命名，表明不稳定性心绞痛含义广泛，是一个笼统的命名，包括了许多临床情况，其共同特点是严重的一过性心肌缺血。1989年，Braunwald对不稳定性心绞痛进行了分类，提出按病情严重程度分为三类：I类是初发(2个月内症状刚出现)严重劳力性心绞痛或恶化劳力性心绞痛（2个月内症状加重），但无静息疼痛；类是出现在过去1个月内但 48h内未发生的静息心绞痛（亚急性静息性心绞 痛）类是48h内发生的静息性心绞痛(急性静息性心绞痛)。同时Braunwold又根据发作时的临床情况，将每个类别细分成三个亚型：A型发作时有心外原因加重心肌缺血（继发型不稳定性心绞痛）；B型发作时无心外原因（原发型不稳定性心绞痛）C型发生于急性心肌梗死后2周内（心肌梗死后不稳定性心绞痛)。 Q波(透壁)性心肌梗死与非Q波(非透壁)性心肌梗死 1920年，Pardee观察到病理性Q波伴随着ST 段抬高及高大T波是“冠状动脉闭塞的心电图征象”。1930年，Whitten在一篇描述冠状动脉的结构与心肌梗死之间关系的文章中提到一类心内膜下梗死，认为其原因由于一支或多支心内膜分支的闭塞而影响到心内膜下的肌肉组织(包括圆柱肌和乳头肌)。20世纪40年代开始，陆续出现尸检证实心肌梗死而心电图没有典型Q波和ST段抬高变化的病例报告。由于当时认为这是因为坏死的心肌细胞局限于心肌内层才未形成Q波而引入了“心内膜下梗死（subendocardial infarction) ”而命名。“subendocardial infarction”这一名词最早见于Price和Janes的在1943年Br Heart J上的一篇病例报告。1946年，Pardee和Goldenberg总结了透壁性和非完全透壁性心肌梗死的心电图特点。 由于实际上心肌梗死只能通过病理学检查才能确定，所以对于非Q波心肌梗死的诊断一直比较含糊。直到1954年，LaDue等人发现心肌坏死会导致谷草转氨酶释放到循环中，人们才开始结合持续性胸痛和心肌酶的显著升高来诊断Q波和非Q波心肌梗死。这带来了一个新的困惑：部分心电图表现为心内膜下梗死的患者其血心肌酶浓度正常，这部分患者究竟是心绞痛还是冠状动脉血栓形成？ 1973年，Scheinman和Abbott公布的研究结果 对以往“冠状T波”患者病情较轻的看法提出了挑战。他们观察了大量“可能”或“确诊”急性心肌梗死