循证医学与病案质量.pdfVIP

维普资讯 中国医院统计 2005年6月第 l2卷第2期 · 185 · 录中无任何记录，应该有分析、处理记录。 6．1 手术审批单无审批者签字。 5．4 体格检查描述太简单，肝硬化患者腹部触诊．只记录腹 6．2 麻醉单、血制品使用协议书无患者或家属签字，或无医 部软没有描述有无腹水 、压痛、反跳痛。 生签名。 5．5 首页中出现的次要诊断，在病程记录中无任何相关部 6．3 有医嘱但无实验室报告或其他检查报告。 位的体检异常或实验室检查异常记录。 6．4 医嘱中的有些用药无用法。 5．6 住院时间超过 1个月无阶段小结，或超过 2个月无第 医务人员必须具有高度的责任意识、强烈的医疗风险意 2次阶段小结。 识、法律意识及 自我保护意识，对于所有的同意书、授权委托 5．7 医嘱中有 “病危”，但病程录中无抢救记录。 书及协议书，医患双方必须履行 自己的职责，认真填写。 5．8 特殊用药或更换用药无分析记录。 病历是医疗工作的全面记录。客观地反映疾病诊断、治 5．9 缺少病程记录。 疗及其转归的全过程。在现代医院管理中。病历作为医疗活 5．10 病程记录过于简单，无法体现患者病情变化情况．医 动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料， 嘱中I级护理改 Ⅱ级护理在病程记录中没有反映。 也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据 。 5．11 患者死亡前的抢救记录太笼统、简单．不能体现整个 发生医疗事故争议时，病历还是举证的法律书证．是判定责 抢救过程及抢救措施的实施 。 任的重要证据之一。病历书写的质量是反映医务人员业务 5．12 HIV(+)患者缺少有关HIV(+)感染途径、感染时间 素质的基本途径，是医院加强医疗质量控制的重要环节。因 以及病程中相关的治疗情况记录。 此，希望广大的医务工作者怀着高度的责任心从法律、医疗 5．13 缺少手术前小结。 风险以及 自我保护的角度，认真书写好每一份病历。 病程记录作为一种特殊的医疗文件，记载着患者住院期 参 考 文 献 间的病情发生、发展、变化以及重要的检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师病情分析讨论意见所采 l 刘爱民，毛嘉文，胡建平，等主编．国际疾病分类(ICD．10)应用指 取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理 由、向患者及其亲属告 导手册[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2001．44-50 之的重要事项。所以，病程记录内容应确切．重点突出．有分 2 唐维新主编．病历书写规范[M]．南京：东南大学出版社，2002．4一 析、有综合、有判断。 l9 (收稿 日期：2004-08-03) 6 其它 循 证 医 学 与 病 案 质 量 芦敖平 【关键词】 循证医学 病案质量 中图分类号：R197．323 文献标识码：B 文章编号：1006-5253(2005)02-0185-02 随着人类社会发展，疾病谱改变，医学模式也发生了转 “最佳的研究证据、临床实践和病人的价值三者整合”|lj。 变。特别是近 1O多年在临床医学实践中发展起来的循证医 其核