病历书写2课件.ppt

病历书写(二) 实验室及其他检查结果 应记录与诊断有关的实验室及其他检查结果，包括病人入院后24小时内应完成的三大常规及其他检查结果。如系入院前包括门急诊所做的检查，应注明检查地点及日期。 血液 红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 尿液 色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检查 粪便 色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 其他检查 根据病情需要，进行x线及其他有关检查(如心电图、超声波、内镜、CT、特殊的实验室检查如血糖、肝肾功能等) 病历摘要 将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等的主要资料摘要综合(简明扼要，高度概括） ，要重点突出阳性发现，能反应基本病情，提示诊断的根据。使其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基本的病情。 P373 P377P240 6版 病例摘要示例 患者张XX，女，38岁，已婚。主因劳累后心悸、气短6年，不能平卧1周，于2002-6-8，16：20入院。 患者于6年前每于重体力劳动后即出现心悸气促，稍事休息后可缓解。经县医院诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未做特殊治疗。2年前上楼、洗衣服等即出现上述症状，并伴咳嗽、下肢水肿，经强心利尿治疗后好转，但已不能坚持日常工作。1周前因受凉而上述症状加重，并出现不能平卧、咳嗽、咳痰带血丝、上腹饱满等而来我院，门诊胸透示心脏扩大并有肺淤血，遂收入院。 既往于10岁后经常换“急性扁桃腺炎”，未手术治疗。患者无烟酒嗜好。家族史中无同病患者。 体检（略） 临床诊断的种类、内容和格式 临床诊断的方法： 直接诊断 排除诊断 鉴别诊断 治疗性诊断 诊断的种类及内容 内容： 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 疾病的分型与分期 并发症 伴发疾病的诊断 注意事项 ★完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病。 按疾病的主次列出，与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。 对诊断未明确者，可暂用症状或体征为主题的“待诊”作出初步诊断； 常用医疗文件 入院纪录（住院志） 病程纪录 会诊纪录 转科纪录 出院纪录 死亡纪录 其他：术前小结、术后纪录、手术纪录等。 门诊病历内容与格式: 年 月 日 科别 主要病史(简要记录主诉现病史既往史等) 体格检查(阳性体征及有鉴别意义的阴性体征) 其他检查结果: 初步诊断:1. 2. 处理: 医生签名: 2000.09.15 反复上腹部隐痛三年,加重三个月. 自1997年9月开始,常于饭前感觉上腹部隐痛,多因饮食不洁诱发.伴返酸嗳气饭后可缓解.无发热黄疸呕血及黑便史.近三个月发作较频繁,疼痛无规律性,进食后不缓解. 既往体健,无肝病及胃病史. 体检:P75次/分,BP120/80MMHG.巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及.心肺(-)腹部平坦,柔软,上腹正中轻压痛,肝脾未触及,墨非征可疑,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常. 初步诊断:上腹痛待查 1.慢性胃炎 2.消化性溃疡 3.慢性胆囊炎 处理1.大便隐血 2.胃镜检查 3.肝胆B超 4.雷尼替丁0.15bidX7d