病历书写基本规范课件.ppt

病历书写基本规范 ——需强调的几个问题 刘小平 一.基本要求： 1.实习医务人员、试用期医务人员及进修医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 一.基本要求： 2. 计算机打印病例在编辑过程中，应当按照权限要求进行修改，及时打印，由相应的医务人员手写签名，已完成录入打印并签名的病例不得修改。 一.基本要求： 3.格式 纸张：A 4 字体：宋体 字号：正文5号字、标题3号字 行距：单倍行距 页边距：上、下：2.54厘米 左:2.5厘米、右:1.5厘米 装订线：1.5厘米 时间：2010-3-10 16：10 二.门（急）诊病历 1. 门（急）诊病历 病历记录 仅供参考 患方保管 复诊请带 患者姓名： 性别： 出生年月： 年 月 婚姻状况： 药物过敏史： 联系电话： 家庭住址： 或工作单位： 二.门（急）诊病历 2.就诊时间： 年 月 日 时 分 科 别： 主 诉： 现病史： 既往史： 过敏史： 个人史： 家族史： 二.门（急）诊病历 3. 急诊留观记录，除简明扼要的重点记录观察期间病情变化和诊疗措施外，应注明患者去向并注明时间。 4.抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 三.住院病历 1. 病危通知书 ?????????????????????????? 亲属： ? ??? 患者?????????????? 性别????????? 年龄???????? 床号???????? 病案号???????????? ? ??? 诊断为???????????????????????????????????????????????????????????现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。(根据不同病人情况做相应修改。) ??? 尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。 ? ??? 医师签名：??????????????????????? 日期：??????? 年???? 月????? 日???? 时???? 分 ? ??? 亲属/监护人签名：?????????????????????? ? ??? 亲属与患者的关系：???????????????????????? ? 身份证号码：????????????????????????????????????? 日期：????? 年?? 月?? 日?? 时?? 分 ? ???????????????????????????????????????????? 医院???????????????? 科 ? ??? （本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份） 三.住院病历 2.入院记录、再次或多次入院记录；24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录，均要求在24小时内完成。（指入院后、出院后或死亡后。） 三.住院病历 3. 入院记录内容： 籍贯改出生地。 既往史：输血史、食物或药物过敏史等。 三.住院病历 个人史：出生地 及长期居留地，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。 三.住院病历 上述病史满格打印后，在——下写，经病史陈述人确认，以上记录准确无误。患者签字—— 辅助检查：应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应写明该机构名称及检查号。 三.住院病历 上述病史满格打印后，在——下写： 经病史陈述人确认，以上记录准确无误。 病史陈述人签字—— 三.住院病历 4.病程记录： 首次病程在入院8小时内完成。 内容包括： 病历特点 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） 诊疗计划 三.住院病历 病例特点： 对病史、体格检查及辅助检查归纳、分析和整理后写出本病例的特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 三.住院病历 拟诊讨论：