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重症肺炎治疗进展 金华医学院 龚国良 界定标准（CAP或HAP） 意识障碍。 呼吸频率30次/分。 PaO260mmHg、PaO2/FiO2300,须行机机械通气治疗。 血压90/60mmHg。 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大等于或50%。 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。 主要病原菌变迁 社区获得性肺炎（CAP）：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。 医院获得性肺炎（HAP）：多重耐药的绿脓杆菌、不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或其他严重耐药的肠杆菌属细菌。 常见耐药菌 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 青霉素中介耐药的肺炎链球菌（PISP） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE） 产ESBL的肺炎克雷白氏杆菌和大肠埃希氏杆菌（对青霉素及第1、2、3代头胞菌素类抗生素耐药） 产AmpC酶的肠杆菌属（如阴沟肠杆菌）、弗劳地拘橼酸杆菌、铜绿甲单胞菌属（对头酶素、第2、3代头胞菌素、单环类的氨曲南及酶抑制剂耐药） 易形成生物被膜的铜绿甲单胞菌 耐万古霉素肠球菌（VRE） 对泰能耐药的嗜麦芽窄食单胞菌 病原学诊断 标本：咳痰、胸液、血液、肺活检、支气管灌 洗液、支气管刷检物等。 ? 痰标本：采集——用抗生素前、嗽口、 深部咳痰 送检——尽快，不得超过2h 实验室处理——以合格标本接种于培 养基 ? 检测结果判断 抗生素治疗新策略 最初经验性抗菌治疗的“猛击”策略 1. 在获得培养结果之前，早期给予广谱抗生素 联合治疗，并要求覆盖所有可能的致病菌。 2. 一旦获得细菌学诊断，这种超广普治疗方案 应立即改用有针对性的、敏感的、相对窄谱 的抗生素治疗。 抗生素应用干预策略 抗生素序贯疗法 抗菌治疗疗程 应个体化，其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病、临床治疗反应等。一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药。 一般建议疗程： 流感嗜血杆菌 10-14天； 肠杆菌科细菌和不动杆菌 14-21天； 军团菌、支原体 14-21天； 铜绿假单胞菌 21-28天； 金葡菌 21-28天 抗菌治疗后评价和处理 初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价 1.治疗有效：体温下降，呼吸道症状也 可有改 善。白细胞恢复和X线病灶吸收 一般出较迟 。 有效者：仍维持原有治疗（不一定考虑痰 病原学检查结果如何） 2.治疗无效：初始治疗72小时后症状无改善或 一度改善复又恶化。 治疗无效的原因和处理： 1. 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 处理: 结合痰培养结果并评价其意义,调整抗 菌药物, 并重复病原学检查 2. 特殊病原体感染(如结核杆菌、真菌、病毒、 卡氏肺孢子虫等） 处理：重新分析有关资料并进行相关检查， 明确诊断，调整治疗方案 3. 出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿 主因素（如免疫损害） 处理：进一步检查和确诊，进行相应治疗 4. 非感染性疾病误诊为肺炎 重症肺炎治疗中的几个问题及对策 ESBL问题 ESBL产生菌药敏试验表明对青霉素和第1、2、3代头孢菌素不敏感。 ESBL主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生，由普通的?-内酰胺酶基因突变而来。 第3代头孢菌素长期大量使用