《临证指南医案》调经特点浅析.pdfVIP

重庆市中医药学会学术年会论文集 ……………—．．-…………一 中医会诊及其科研、人才培训专项经费予以支持，并纳入年度责任目标考核奖惩。确保此项工作顺利 实施，收到成效。 参考文献 【l】郑芝田．胃肠病学．第三版．【M】．北京：人民卫生出版社，2000：l一7． 【2】曾耀英，肇静娴．HIV病发病学新概念：肠淋巴组织主要病灶论【J】．中国病理生理杂志，2005， (3)：607-613． 《临证指南医案》调经特点浅析 陈琮胡晓红 月经不调是妇科临床常见疾病，它不但直接影响妇女的身体健康，而且还可影响其生育机能，导 致不孕。因此，治疗月经不调，受到历代医家的高度重视。清代著名医家叶天士，临证经验十分丰富， 其《临证指南医案》(以下简称《指南》)记载了数十例月经不调医案。笔者反复阅读之后，颇受启发， 试浅析于下。 1 谨察病机，明辨病源 历代中医名家，无不于临证之时反复推测、细心审察患者所患何病，病源何在，其病机演变如何， 以及气候、居处、情志、体质对疾病的影响等等，然后据证施方用药，故常可拯疑难之疴，收桴鼓之 效。((指南》所载调经诸案，充分体现了叶氏极为重视月经不调的病因病机。案中详细记载了叶氏审 证求因的过程，且对病因病机分析人微，说理透彻，对月经不调的辨治，具有重要的指导意义。 《指南》调经诸案，叶氏追溯病因，分析病机甚详。如朱案，患者经事愆期，膂脊常痛，寒热并 作而无汗，人暮病剧，天晓安然。叶氏分析指出：“经云‘阳维为病，苦寒热。’缘上年冰雪甚少，冬 失其藏，舂半潮湿，地气升泄，以肝肾血液久亏之质，春升力浅。”诊断为血海渐涸，久延虚怯，肝 肾至阴损伤，八脉不为约束之证(《指南·调经))654页)。再如周案，患者月经先后不定，经前腹痛， 饮食大减，病起于初夏，入秋下焦常冷，腹鸣，大便忽泻忽结。叶氏究脉察色之后认为，其病因病机 是居室郁怒，肝气偏横，胃先受斯。由于奇经冲、任、躏、维诸脉，皆肝胃属隶，故又影响脉中之血 不循序流行，气血日加阻痹。11-f4氏还进一步指出，若上述病证失治，必致造成结、瘕、聚、痃、痞之 累(《指南·调经》655页)。又如王案，患者居经三月，伴痞闷膨胀，又无妊脉发现。叶氏细询之后， 知为劳碌致病，因而断为必属脾胃阳伤，中气愈馁，冲脉乏血贮注之证(《指南·调经》658页)。 上述三案，叶氏分别从气候、情志、劳碌等方面追溯了致病原因，分析了病机演变，推断了疾病 进一步发展可能出现的结果。欲学习叶氏的调经方法，首先要把握这一谨察病机、明辨病源的临证思 想，才能获得其调经方法的精髓。 2 治肝理气血，取法“逍遥” 《指南))调经数十案中，从肝调治的案例达十余例之多，占20％有余，居各种治法的首位。同时， 叶氏在理论上明确提出：“女人以肝为先天也。”说明肝与月经有着密不可分的关系。叶氏这一理论提 出之后，即得到了当时医界的普遍认同，并代代相传，至今仍有效地指导着妇科临床。 ．32． …………………………—． 重庆市中医药学会学术年会论文集 月经与气血同样关系密切，《圣济总录》指出：“矧妇人纯阴，以血为本，以气为用，在上为乳饮， 在下为月事，养之得道，则营血流行而不乖，调之失理，则气血愆期而不应。”(卷151．2463页)由 于肝既藏血，又主调节气机，所以肝与气血、月经就形成了一个以肝为核心的有机的整体。叶氏从其 丰富的临证经验中总结升华出“女人以肝为先天”的理论，实质上就是对肝与气血、月经之间的密切 生理、病理关系的高度概括。基于肝与气血、月经的关系，若月经失调，就应考虑肝与气血的功能是 否正常。若属肝与气血功能失常而致月经不调。则应治肝理气血，使其恢复常度。局方逍遥散具有舒 肝理气和血的良好功效，所以叶氏常常用之加减化裁治疗月经不调。他在《指南·调经》中指出：“局 方逍遥散，固女科圣药，大意重在肝脾二经，因郁至损，木土交伤，气血痹阻，和气血之中，佐柴胡 微升，以引少阳生气，上中二焦之郁勃，可使条畅。” 叶氏临证运用逍遥散调经，常减去方中的白术、甘草，加用山楂、香附子、郁金等药。这样加减 的目的是“不欲其守中，务在宣通气血耳。”(《指南·调经》65l页)叶氏认识到月经不调的病因病 机是多方面的，逍遥散也不适用所有证候。但他根据“女人以肝为先天”的理论和“宣通气血”的指 导思想，不胶柱于逍遥散成方，而是取其意，师其法，常于其他治法的方剂中加用一、两味如山楂、 香附子，充蔚子、小茴香、郁金、川芎、当归等疏肝理气和血药物。其中尤以山楂、香附子、充蔚子