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19例弧菌坏死性筋膜炎的外科治疗 温州医学院附属第一医院卢中秋洪广亮邱俏檬梁欢李萌芳厨铁箭 【摘要】研究背景：弧菌感染引起坏死性筋膜炎及脓毒症是临床少见的危重急症，病死率达50～100％。早期诊断及外 科手术治疗能改善患者预后．但该病的早期识别、急诊手术指征的把握以及手术方式的选择仍足目前凼扰急诊医师的丰要问 题。疗法：l亓l顾性分析2000年7月至2009年6月在我院急诊救治的弧茵坏死住筋膜炎病例。总结j{；外科救治方案，厅在为 弧茵性坏死住筋膜炎的外科治疗提供临床证据。结果：共19例弧荫坏死性筋膜炎纳入研究，其中创伤弧酶16例，溶藻弧菌 2例，解藻朊酸弧菌l例。所有患者均为男性沿海居民，平均年龄52．2(36～75)岁。鹋．4％的忠者备慢性肝病病史，78．9％ 的患者有嗜酒史。52．铀的患者有发热，89．5％的患者并发脓毒性休克，31．矾患者进展为多脏器功能小全。快速进展的局部 肿痛、皮肤浅农静脉淤血显现等足弧酶坏死性筋膜炎局fiIi损害的早期表现。iiI『皮肤瘀斑、水疱或血疱、坏死、皮下捻发音等 足局部损害的晚期征象。17例患者行急诊切开减张引流术．术中可弛皮下血管栓塞、皮F组织坏死、肌肉及伞层皮肤坏死 等征象．探查或病理证实均为坏死性筋膜炎。术后择期清创术植皮修复刨面，2例患肯行饭肢术c|I合创卣．患者平均住院时 问21．3(1～82)天，其中8例死亡，病死率42．1％。结论：快速进展的局部损害和急刷．恶化的痫情是弧菌坏死性筋膜炎最 突出的临床表现，掌握局部皮肤、组织损害的早期征象足早期诊断、及早外科：卜预的关键。急诊切开减张引流术联合择期清 创植皮术能改善患者预后，间时也尽可能的保全了患者肢体的完整性。 【关键词】弧菌坏死性筋膜炎治疗外科指征急诊切开减张术 坏死性筋膜炎是致命的临床急症之一，以快速进展的广泛的深筋膜坏死为特征，可累及皮肤软组织及 肌肉，常常需要急诊外科手术治疗…。弧菌是引起坏死性筋膜炎的少见病因，大多由慢性肝病或其他免疫 功能低下人群生食海鲜或接触海水后而发病12叫1。其病情较其他坏死性筋膜炎更为凶险，数小时内可累及 整个肢体、甚至躯干，局部可伴有特征性血性大疱，并迅速进展为脓毒性休克。大多数患者于鸫小时内 死于多脏器功能不全瓯剧。早期诊断及治疗是改善患者预后的重要因素，其中，及时、彻底的外科清创，甚 至截肢是治疗该病的关键环节¨]。 然而弧菌坏死性筋膜炎的早期判别及外科手术指征的把握仍是目前困扰急诊医师的问题，且外科手术 治疗目前也尚无统一模式，为此，我们回顾分析了19例弧菌坏死性筋膜炎患者临床资料，探讨其外科治 疗方案，旨在为弧菌性坏死性筋膜炎的外科治疗提供临床证据。 材料与方法 l 病例来源我院是一家拥有近2000张床位的集医疗、教学、科研为一体的综合性医院，年急诊量达120 心救治的弧菌坏死性筋膜炎病例的临床资料。 2入选标准 (1)符合创伤弧菌脓毒症早期临床诊断标准m1，并从创口或其他来源(如血液)培养分离 到弧菌属细菌而确诊的病例。(2)符合坏死性筋膜炎诊断：皮肤、软组织、筋膜、肌肉出现坏死性改变， 经外科手术或组织病理确诊。 3患者外科治疗方法 3．1 急诊外科手术干预指征(1)局部症状及体征：1)快速进展的肿胀皮肤表浅静脉淤血显现、不相称 性疼痛；2)张力性水疱或血性水疱；3)肿胀伴皮肤瘀斑或皮肤坏死：4)皮下捻发音。(2)全身症状体 征：1)严重的中毒症状、脓毒性休克；2)全身情况进行性恶化难以纠正。(3)实验室检查：1)CK明显 升高；2)LIRNEc评分”16分。 有下列情况之一者，应立即考虑急诊外科干预：(1)有上诉“局部症状或体征”中任意l项；(2)局 部症状及体征不典型时，伴有“全身症状体征”或“实验室检查”中的任意l项。 3．2急诊切开减张引流术在局部麻醉或静脉镇痛下，切开病变肢体皮肤，钝性分离皮下组织，打开筋 膜直到肌膜。其手术目的简单，即缓解病变肢体的高张力，改善肢体循环，同时引流局部病灶。根据病灶 局部情况及术后肢体张力情况采用不同手术方式：(1)单一大切口：用于肢体病变较为局限，凝血功能良 好、张力不十分离的患者；(2)多个小切口：用f病变范围广、凝血功能麓、需坚尽量避开出血健康皮肤 组织、肢体张力较高的患者。 3．3急诊切开引流术中创面处理术中快速常规探查皮肤、皮下组织及肌肉组织．观察其色泽、组织弹 性、出血情况及肌肉收缩性，判断组织活性。取标本送检病理，取创口引流液及组织送细筒培养、病理检 查。待肢体张力解除后。先后以3％双氧水、生理盐水、2．5％碘伏冲洗创面，电凝充血止血。若刨面仍有 较多