102132_感染控制管理考评标准.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 2010年感染控制管理考评标准 扣分标准 考评方法 抽查1-个病区 2-1医院各部门，特别是重点部门的建筑布局、设施设备和工作流程符合医院感染控制的要求 （1）手术室的布局合理,洁污区分明确；有空气消毒设施或动态空气消毒； （2）消毒供应室的三区划分清楚,布局合理；物流由污到洁，无交叉逆行； （4）内镜（室）有独立的内镜清洗消毒室，通风良好； （5）感染性疾病病房和门诊布局与设备符合要求； （7）口腔科、产房、治疗、处置室、布局合理.符合流程。 2-2医院改建、扩建与新建设施通过医院感染管理组织部门审核，符合环境卫生学标准。 医院的改建、扩建和新建方案有医院感染管理委员会（部门）的审核意见。 查看资料 查看培训证明材料并现场考核 3-2新职工了解医院感染基本知识 现场考核 根据考核成绩（70分为合格）不合格酌情扣分。（本年度无新职工，则查前一年） 3-3在职人员掌握医院感染相关知识.掌握突发公工卫生事件有关知识. 开展各种形式医院感染相关知识和技能培训每年不少于4次；考核各级各类人员相关知识。查看培训计划、培训资料、签到薄、考核记录。 根据考核成绩（70分为合格）不合格酌情扣分.不熟悉公工卫生事件基本知识1分 4-1消毒剂和消毒器械管理符合相关法规、规范 在门诊、病房或重点科室抽查2处消毒剂和消毒器械实际使用情况 4-2执行国家消毒技术规范 4-3口腔科、内镜及其配件的消毒灭菌符合要求 现场检查 4-4一次性使用医疗用品管理 抽查1-2个重点部门的1-2种用品 资质、储存及用后等情况不合格者，每种扣0.5分 4-5消毒灭菌记录与质量持续改进 现场检查手术室和中心消毒供应室 5-1及时发现、确认、报告和控制医院感染暴发流行 发现医院发生的医院感染暴发，调查、确认及控制措施完成后，进行分析与总结，有书面材料可查； 及时向卫生行政部门报告情况。 明确医院感染流行暴发逐级报告的流程，书面报告存档明确《山东省医院感染暴发报告处置流程》 6-1病例监测：认真开展院内感染病例监测。 监测覆盖所有病区，监测数据准确，漏报率≤10％； 查看过去一年监测资料 6-2-1灭菌器效果监测 所有使用压力蒸气灭菌、须按照相关规范开展各项监测，监测方法正确；预真空压力灭菌器每日进行B-D测试；无菌包外粘贴化学指示胶带，包内有化学指示卡。 现场检查1-2处压力灭菌器和其他灭菌器 每处缺一项扣0.5分；方法不正确扣0.5分 6-2-2 紫外线辐照强度监测 紫外线灯使用与监测符合相关要求。有消毒记录、擦拭记录、累计时间。每半年监测强度一次（出示疾控部门鉴定报告）或自行试纸监测记录。 现场检查1-2处紫外线强度监测登记 6-2-3消毒剂消毒效果监测 6-3医院感染监测资料的总结、分析与反馈 感染管理部门定期（6个月）对医院感染监测结果进行分析与总结，并向临床及有关部门反馈。 查看监测总结报告 7-1洗手设施与用品配备满足实际需要 重点科室（感染科门诊、检验、治疗室、产房、发热门诊）尽量采用非手接触式水龙头开关（脚踏式、肘式或感应式等）；(手术室必需感应水龙头).数量合适，安装位置方便使用；配备肥皂或皂液，定期清洁皂液容器；配备手消毒剂；建议使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾，或烘手器。 7-2手卫生规范执行良好 现场查看1-2科室工作人员洗手及戴手套情况 每1人次未按规范洗手或不脱手套护理多位病人扣0.5分； 8-2重要感染的职业暴露有防护措施并落实； 对重点部门(供应、检验、供应、产房、垃圾处理等人员)或人群提供预防接种如乙肝疫苗等；制订并培训医务人员熟悉接触血液或体液的“标准预防措施”；制订并培训医务人员掌握呼吸道传染病预防中“个人防护用品”如眼罩、口罩、手套、隔离衣的正确用法；按照相关规定配备防护用品；各部门及各类人员正确使用防护用品。 8-3有医务人员利器伤、HIV、HBV/HCV等职业暴露报告及处理制度 有对医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV等职业暴露的报告、防护制度及处理记录，包括暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追踪记录。 查看资料及相关记录 8-4有职业损害的原因分析及改进防范措施 每年对职业损害原因进行分析并有改进措施。 查看记录并抽查被登记人员 已有损害但无原因分析与改进措施，扣1分 8-5 医疗废物污水管理符合相关法规 发现有一处不合要求，扣0.25分 随机抽过去1周内住院病历5份，20张处方，核查药剂科或医务科对各级医生处方权限分级管理情况 9-2制定并落实围术期预防应用制度 呼吸道感染预防与控制主要措施符合要求 现场查看 手术部位感染预防与控制主要措施符合要求 现场了解病人并查看病历 不符合要求扣0.5分/例 泌尿系统感染预防与控制主要措施符合要求 对留置导尿管者应遵循：正确固