「2010年大型跨类病友暑期旅游活动」身体状况自评表.docVIP

「2010年大型跨病類病友暑期旅遊活動」身體狀況自評表 病友姓名： 疾病名稱： 身高： cm體重： kg 主治醫師： 醫院： 電話： 填寫人： 與病友關係： ※我的主要身體狀況? 一、呼吸問題 □從來沒有呼吸困難/喘的問題 □偶爾覺得呼吸困難/喘 □經常覺得呼吸困難/喘，而且有時有點痰 □經常覺得呼吸困難/喘，且曾被痰噎住 □其他 二、吞嚥問題 □完全沒有吞嚥困難的問題□□有輕微吞嚥困難的問題，喝水、吃東西都要小心□ □吞嚥有點困難，必須吃軟食□□吞嚥有困難，會被食物或水卡住喉嚨/嗆到 □其他 三、肌肉問題 □完全沒有萎縮無力□□呈現萎縮無力，可獨立於平地行走、上下樓，不需攙扶□ □呈現萎縮無力，於平地行走、上下樓均需攙扶 □其他 四、睡眠/休息問題 □能躺平休息、不會覺得壓迫或是喘□□只能側躺□□無法躺平休息□ □休息時需要依賴其他輔具/器材( )□□其他 五、其他特殊疾病 (例如：高血壓、糖尿病…) □沒有其他疾病□□有：□高血壓 □糖尿病 □氣喘 □心臟病 □癲癇 □其他 平時是否服用以上症狀之藥物，□否 □是。請塡寫藥物名稱（英文）： 六、腸胃問題 □很少有腸胃方面問題 □容易胃痛 □容易拉肚子/腹瀉 □ 容易便秘 續下頁，請記得填寫 病友姓名：　　　　　　　　　　　 七、過敏問題 是否有藥物過敏問題？□□否 □是。請塡寫： 是否有食物過敏問題？□□否 □是。請塡寫： 是否有其他過敏問題？□□否 □是。請塡寫： 八、身體警訊 最近一個月內…□血壓不穩定 □容易喘氣或呼吸困難 □心跳□睡不安穩 □精神不集中 □痰比較咳不出來 □聲音比較沙啞無力 □比較不容易吞嚥 □冒冷汗 □體力較差，容易疲累 □最近一個月內曾開刀或住院，原因：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □活動前一個月內有開刀或住院之計畫，原因：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □其他特殊狀況。請塡寫： 九、情緒困擾 □有哭鬧情形，可經由家長安撫平復 □對陌生環境或陌生人易感到緊張害怕 □特殊行為(如：固執、不由自主發出聲音、吐口水、抓人、重覆某個行為…) □其他： 十、目前使用的醫療器材(可複選) □拐杖 □助行器 □普通輪椅 □電動輪椅 □特製輪椅 □一般娃娃車 □特製推車 □抽痰機 □氧氣製造機 □氧氣筒 □血氧監測機 □呼吸器 □其他 十一、其他照顧問題(可複選) □鼻胃管 □胃造瘻 □尿管 □其他 十二、目前服用藥物： 十三、我最擔心我身體的問題是： 謝謝您的耐心回覆，祝福大家平安！ 備註一： 如於活動前三日發現個人有身體不適狀況(如：發燒、血壓不穩、腹瀉、眼睛紅腫、耳鳴或耳痛等)，請切勿輕忽、立即就醫並主動告知本會工作人員。 備註二： 如個