南京师范大学校内意外伤害医药费报销申请表.docVIP

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2017-08-19 发布于上海
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南京师范大学校内意外伤害医药费报销申请表.doc

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南京师范大学校内意外伤害医药费报销申请表申请人姓名性别学院医保号学号专业意外伤害情况说明意外伤害时间、地点、原因：学院意见辅导员意见学院（公章）：年月日党总支副书记意见学校大学生医保办意见大学生医保办（公章）年月日填表说明： 1、申请人应据实填写，并出具真实材料； 2、随表报送资料：（1）门诊病人提交：门诊病历（原件）、门诊发票（原件）、门诊费用清单（原件，如发票已显示清单，此项可免）。（2）住院病人提交：住院发票（经医保报销的发票原件）、住院清单、出院小结。