BNP与其临床应用.docVIP

BNP与其临床应用心力衰竭是美国成人第四大住院原因，也是年龄＞65岁的病人反复住院的主要原因。心力衰竭病理生理上的持续进展导致治疗的重点是改善症状和延长生命。目前，心力衰竭仍然是一个重要的临床问题。需要进一步思考常规诊断心力衰竭的方法。本文复习BNP作为心力衰竭诊断实验的合理性以及在治疗心力衰竭病人中的作用。■ BNPBNP最早从猪脑提取物中克隆，其命名是一种误称，因为BNP主要在心室肌中合成、存储和释放。心房利钠肽主要在心房和心室以颗粒形式存储，即使最小的刺激例如运动就可触发血循环中心房利钠肽显著增高，而心房颗粒中只有少量的BNP。实际上，BNP主要由左心室室壁张力刺激而释放。提示BNP是一种“distress hormone”，较利钠肽家族其它成员更能特异的反应心室功能紊乱。合成人类前BNP由108个氨基酸组成，然后裂解为带有氨基末端的由32个氨基酸组成的成熟BNP。每种多肽，包括前BNP和成熟BNP都存在于血循环中。BNP含有一个17个氨基酸组成的环状结构，由半胱氨酸－半胱氨酸双硫键结构联接而成，这种结构在所有利钠肽中都有。该环中的11个氨基酸在利钠多肽的所有成员中具有一致性。BNP DNA有一个富含腺苷－硫胺序列的3′端非翻译区。这个序列使mRNA分子不稳定，导致其半衰期较短。初级应答基因速流动力学诱导肌细胞表达BNP。增加mRNA半衰期的分子可成功诱导快速翻译。心室壁张力或伸展可诱导BNP mRNA。因此，甚至全身血流动力学参数未发生改变时，心肌缺血、坏死、损伤和局部心室肌机械应力均可改变BNP表达。生物作用和清除利钠肽与其受体具有高亲和性，这些受体主要位于内膜细胞、血管平滑肌细胞和其它靶细胞。目前哺乳动物组织已确定三种截然不同的利钠肽受体(NPRs），称为NPR A、B和C。NPR A和B结构相似，耦联的配和体结构有44％相同。这些受体只有一个单一的跨膜部分连接细胞内和细胞外片断。NPR A和B均利用cGMP信号极联导致内皮和肾细胞出现很多有利的效应，这有点类似于NO刺激产生的cGMP。NPR B主要位于脑，NPR A更多见于大血管。这两种受体均见于肾上腺和肾脏。NPR A优先与心房利钠肽结合，但也可以与BNP结合。另外，C型利钠肽是NPR B的天然配体。循环中BNP的清除主要通过两种截然不同的机制：细胞内吞作用和肽链内切酶的酶降解作用。NPR C（清除受体）对所有利钠多肽家族有相等的亲和力，通过受体介导细胞内吞作用。清除循环BNP的第二种机制即为肽链内切酶，该酶存在于肾小管和血管内皮细胞。肾脏组织大约清除70％的BNP，其余部分由脉管系统和其它实体器官清除。生物效应BNP是一种强有力的促尿钠排泄、利尿和血管舒张肽。BNP通过对中枢神经系统和外周组织的影响维持液体和电解质的动态平衡。BNP促进血管舒张，降低血压，特别是高容量状态时。BNP抑制交感神经张力和肾素－血管紧张素轴，抑制诸如儿茶酚胺、血管紧张素和内皮素－等血管收缩因子的合成。BNP可提高中心血流动力学，包括心指数，在充血性心力衰竭患者中是通过抑制心肌增殖、心脏生长和代偿心脏肥厚完成的。BNP的肾脏效应包括提高肾小球滤过率和增强钠的分泌。BNP还可抑制中枢盐摄取和通过对脑干的作用抑制交感神经张力而加强利尿效应。人群中BNP水平BNP随年龄增加（见图1）。随着年龄的增长，左心室僵硬度增加，刺激BNP生成。同一年龄段，无心力衰竭女性的BNP水平较男性高。虽然原因不清，推测可能因女性多见舒张功能不全有关。有高血压和糖尿病的（心功能）正常的病人与年龄匹配的对照人群相比，BNP水平无显著性差异。目前NYHA分级仍是临床上描述心力衰竭患者状况首选，需要更为客观的指标。BNP与右房压、肺毛细血管楔压和左室舒张末压等血流动力学参数有显著关系。Yasue等报道BNP主要是由左心室分泌，以反应左心室功能不全的程度。此外，心室壁张力或应力是BNP分泌的强力诱导因子。由于BNP与抬高的舒张末压有关，且舒张末压与慢性心衰的主要症状有关，因此无须怀疑BNP水平与NYHA分级相关。 评估急性呼吸困难在急诊时，有时难以区分心源性和肺源性呼吸困难。误诊有时会导致致命或致残的危险，特别是当采用不恰当的治疗时。因心衰出现呼吸困难且在急诊时难以鉴别的病人使用拟交感胺和β激动剂可诱发心绞痛和心律失常。在急诊危重病人时，通常不能获得有帮助的病史，并且，作为慢性心衰重要症状的呼吸困难，很多查体发现都是非特异性的。老年或肥胖罹患呼吸系统疾病和生理去适应病人也常出现呼吸苦难。慢性心衰患者经常缺乏颈静脉压增高、第三心音、肺部湿啰音和水肿等体征。常规实验室检查、心电图和胸片也会出现不能明确诊断的情况。研究发现包括最大呼气流速和动脉血氧分压在内的“呼吸鉴别指