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（本表格由国家级、市级代表性传承人填写） 上海市非物质文化遗产名录项目代表性传承人调查表 基 本 情 况 传承人姓名 所属项目 传承人级别 （最高级别） 国家级 市级 确定为传承人时间 出生年月 性别 文化程度 工作单位 职务 联系电话 邮编 通讯地址 1 传承人的专业技艺通过何种途径获得？ A师傅传授 B家族传承 C学校教育 D社会习得。 2 传承人的专业技艺是否有清晰的师徒传承或家族传承谱系，本人处于该谱系的哪一代？ A是 B.否 自己处于第 代。 3 传承人是否出版过与自己专业相关的著作、论文？ A是 B.否 其中著作 部，论文 篇，一般文章 篇。 4 是否有社会媒体对你进行过报道？ A是 B.否 其中报纸报道 次，杂志报道 次，电视报道 次，其他媒体报道 次。 4 是否配合地方政府或文化部门进行过有关非物质文化遗产的调查？ A是 B.否 其中区县调查 次，乡镇调查 次 ，文化单位调查 次 ，其他部门调查 次。 5 是否配合地方政府或文化部门进行过有关非物质文化遗产的宣传？ A是 B.否 其中节庆活动宣传 次，电视广播宣传 次，学校宣讲 次，舞台表演 次，展示展览 次，其他方面的宣传 次。 6 是否保存有与自己专业项目有关的实物与文字资料？ A是 B.否 其中照片 张，图片 张，书籍 本，手抄文字材料 本，实物 件，其他材料 件。其他材料为 。 7、目前传承人身体情况（可多选） 可以传徒授艺 B.可以给培训班上课 C. 可以参加展示展演活动 D.无力进行传承工作 8、从2009年到2011年，传承人共带徒 人，给培训班（包括沙龙等）上课或交流 次，参加展示展演活动 次，给大中小学生上课 次。 9、本人愿意进行哪些传承推广工作？(可多选) A.可以传徒授艺 B.可以给培训班上课 C. 可以参加展示展演活动 D.可以给学生上课 10、目前是否还从事与项目有关的工作？ A.是 B.否 11、目前是否还在带徒弟？ A.是 B.否 12、所带的徒弟是否已具有较高技艺水平？ A.是 B.否 如徒弟愿意进行项目的传承推广工作，请填写 徒弟姓名 联系方式 徒弟姓名 联系方式 徒弟姓名 联系方式 徒弟姓名 联系方式 13、是否有向同行学习或参与其他培训班，进一步提高自己的技艺水平的需求？ A.是 B.否 14、目前是否在大中小学校兼课？ A.是 B.否 学校名称 15、近三年传承人是否在其他省市进行过展示展演活动？ A.是 B.否 活动名称： 16、近三年传承人是否到国外参加过展示展演活动？ A.是 B.否 活动名称： 17、近三年本人是否拿到过传承活动的资金补助？ 是 B.否 2009年资金数额 元，资金来源