糖尿病健康教育评估表.docVIP

编号： 住院号： 糖尿病个案教育评估表 ﹡患者详细资料表： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 入院日期： 电话： 职业（劳动强度）： 地址： 学历：未受教育□小学□中学□高中（含中专）□大学□ 医疗承担：公费□自费□医保□ 评价：文化程度 良好□一般□差□ 医疗负担：无 □有 □ ﹡家属情况： 能照顾你的一位亲属： 夫妻□子女□父母□朋友□无□ 亲属学历： 未受教育□小学□中学□高中□大学□ 家庭支持系统： 良好□一般□差□ ﹡生活方式评估： 爱吃及吃得多的食物： 油炸食品□甜点□干果□蔬菜□ 肉类□水果□ 2、 爱喝及喝得多的饮品：（加糖：是□ 否□） 牛奶□豆浆□茶□咖啡□ 果汁类□碳酸饮料□ 运动：是□否□ 如是，运动项目是：散步□太极□舞蹈□爬山□其他： 运动频次：每周次数 每次时间（小时） 运动强度：高□中□低□ 吸烟：是□否□如是，每日吸烟的平均支数： 饮酒：是□否□如是，饮用葡糖酒的量（ ）白酒的量（ ）啤酒的量（ ） 诊断：生活方式的健康状况 健康□一般□不健康□ 注：不健康（有二项以上的不良生活习惯）一般（有一项不良生活习惯） ﹡身体状况及病情评估 身体评估 身高 cm 体重 kg 血压 mmHg BMI 体型：肥胖□正常□消瘦□ 2、 初诊糖尿病时间： 年 月 日 病程： 年 3、 是否有家族史：是□否□ 其他：（孕周） 4、 实验室检查：血糖 mmoL／L（空腹□餐后2小时□随机□）HbA1c % 胆固醇 mmoL／L甘油三酯 mmoL／L 5、 并发症评估： 5.1是否有：冠心病□心肌梗塞□高血压□ 心脏彩超示： 5.2是否有糖尿病视网膜病变？是□否□ 如是 几期？眼底检查示： 5.3是否有糖尿病肾病？是□否□ 如是 几期？ 5.4是否有酮症酸中毒？曾经有□现在有□否□ 如有，尿酮体： 5.5是否有高渗性昏迷？曾经有□现在有□否□ 5.6是否有乳酸性酸中毒？曾经有□现在有□否□ 5.7是否有低血糖的发生？曾经有□无□ 如有，发生次数 ／月 5.8是否有神经病变发生？手足麻木□肢体疼痛□间隙性跛行□ 诊断：糖尿病大血管病变□糖尿病微血管病变（肾□视网膜□）低血糖□ 急性并发症（酮症酸中毒□高渗性昏迷□乳酸性酸中毒）糖尿病神经病变□ *治疗情况 口服药：磺脲类□双胍类□a-糖苷酶抑制剂□胰岛素增敏剂□胰岛素类似物□中药□ 坚持程度：好□一般□差□很差□ 胰岛素：已治疗 年 给药方式：注射器□笔□泵□ 胰岛素剂型： 坚持程度：好□一般□差□很差□ 诊断：胰岛素注射相关知识及技能缺乏□相关的口服药物知识缺乏□ *心理评估 1、当您刚得知患糖尿病时，感到： 愤怒生气□不了解糖尿病而恐惧害怕□是终身疾病心烦担忧□没信心过一天算一天□积极接受治疗□ 2、作为糖尿病患者，在别人问起您时，您是否承认？ 是□否□ 3、认为检测血糖： 没必要□很重要□对医生开出的不同阶段检测血糖不理解□ 4、是否愿意和医护人员合作，共同管理疾病？ 愿意□有一定困难□不愿意□ 诊断：否认□焦虑□沮丧□抑郁□无所谓□其他 *足部评估（见附表） *教育计划 日期 教育内容 执行时 间 执行者 效果评价 评价者签名 □健康生活的重要性 □满意□不满意 □饮食知识 □满意□不满