外周动脉支架植入术.docVIP

成都市第二人民医院 颈动脉血管造影检查同意书 姓名 性别 年龄 床号 住院号 术前诊断 手术说明 拟施手术全称：颈动脉血管造影检查 手术目的： 进一步明确诊断 指导颈部血管成形术及支架植入术， 改善预后 其他： 手术潜在风险、可能发生的并发症： 麻醉剂、造影剂（使用造影剂显示血管位置及形态时）过敏及造影剂所致肾功能损害； 高迷走反射（严重者可致心跳骤停）； 大出血（特别是在高强度抗凝、抗血小板情况下使脑出血、消化道出血等并发症发生机率增加）、血肿、血管夹层或破裂、动脉瘤及动静脉瘘形成； 气胸、血胸； 邻近组织、器官受损（包括神经损伤）； 栓塞（包括肺栓塞、脑栓塞、急性脑卒中、冠状动脉栓塞等）、血栓形成； 导管和/或起搏电极打结、缠绕、断裂，重者需要外科手术治疗； 严重心律失常（包括严重室性心律失常，高度房室传导阻滞，必要时需安置永久人工心脏起搏器等）； 心力衰竭（包括急性肺水肿）； 心包填塞； 休克； 猝死； 需紧急外科手术治疗，如心包开窗引流等； 操作不成功（如因血管畸形等原因致导管无法到位等）； 感染（包括感染性心内膜炎）； 急性外周动脉夹层、急性外周动脉栓塞，严重者需要急诊外科手术如血管吻合术、血管置换术、外周器官切除术等； 支架安装位置不理想、支架脱落，严重者需要急诊外科手术； 支架植入后发生急性或亚急性支架内血栓形成； 机体对支架排异或过敏（特别是使用药物涂层支架者）； 其他： 经治医师和术者签名 告知时间： 年 月 日 时 分 成都市第二人民医院 颈动脉血管造影检查同意书 （续页） 患者及代理人声明 1．我们 手术治疗（空格处请患者家属填写“同意”或“不同意”）。 2．医生已告知我手术方式，可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法。我们理解有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据病人的具体情况有所不同。 3．医生已告诉我，如果我对医疗方面有任何疑问可向我的医生讨论和咨询。 4．我理解任何所用药物都可能产生不良反应，甚至危及生命。 5．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 6．我理解手术操作需要多位医生共同进行，任何手术操作都不可能百分之百的成功。 7．我同意在操作中医生可以根据我的个体体质变异和病情变化等情况，重新签署手术同意书，对预定的操作方式做出调整。 8．医生已告知我们，本同意书应当由患者本人签字，但是因实施保护性医疗措施或者患者不具备完全民事行为能力时，由患者代理人签字。 9．其他： 患者签名 患者代理人签名 签字时间： 年 月 日 时 分 与患者关系 签字时间： 年 月 日 时 分