常见危重急症的急救处理.docVIP

第四章常见危重急症的急救处理 第一节心肺脑复苏 一、概述 病人呼吸心跳停止时所采取的一切急救措施称心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation． CPR)，这是抢救呼吸心跳停止病人首要而关键的步骤。争取时间可提高抢救成功率。由于心肺复苏后尚有脑缺血、缺氧问题的存在，而复苏的最终目标是争取病人意识、智能和运动功能的全面恢复，所以在心肺复苏的同时就要采取保护脑功能的措施，称之为心肺脑复苏(car．diopulmonary cerebral resuscitation，CPCR)。 呼吸循环骤停可能由突然发生的意外事故引起，如工伤、自然灾害等，也可能是心肺疾病过程中的一个阶段，如急性心肌梗塞。无论哪种情况，复苏都是一个时间紧迫、对技术要高的急救过程。延误时间即丧失了抢救生命的时机，任何疏忽都关系着病人生存质量。 根据复苏过程可概括为3个阶段，即：①基本生命支持；②进一步生命支持；③后期生命支 持。 二、心搏骤停的病因 (一)原发病因 1．心肌收缩力减低机体内环境异常变化使心肌收缩力减弱，缺氧早期可降低迷走神经 兴奋性，产生心跳过快，严重缺氧心脏的正常节律和传导受到抑制，引起心动过缓。进行性心 动过缓常是心搏停止的先兆，如溺水窒息致心跳停止，电解质紊乱、血钾过高过低、严重的酸中 毒时心肌收缩力明显减弱，循环系统对儿茶酚胺的敏感性降低，可能发生心搏骤停。 2．冠状动脉灌流量减少冠脉血流与冠状动脉灌注呈正比，与冠状血流阻力呈反比，而 冠状动脉灌注压(CPP)又取决于主动脉舒张压(ADP)，因此，冠状动脉的硬化、痉挛、栓塞等疾 病及任何原因引起的全身性低血压，使冠状血流减少，心肌急性缺血，传导和收缩功能同时受 损，导致心搏骤停。 3．血流动力学剧烈变化大量失血，椎管内麻醉阻滞平面过广，应用过量的血管扩张药， 腹部包块的压迫或手术中包块突然解除，血容量不足时体位的剧烈变动，严重的心脏病变，冠 心病，风心病，缩窄性心包炎等使循环功能代偿不全，也易发生心搏骤停。 4．心律失常 以下各种原因引起的心律失常，有可能导致心搏骤停：各种心肌缺血缺氧、 高压电休克、心导管操作、心脏造影、心脏介入治疗，某些麻醉时体温过低或体温下降过快，手 术操作时对心脏的直接刺激。 从病理生理角度来理解，引起心搏骤停的各种原因最终结果都是造成机体组织缺氧和 C02积聚，在此基础上迷走神经反射亢进，导致心搏骤停。心搏骤停的发病原因繁多，从机理分析，又可分为诱发因素和激发因素两类。 1．诱发因素 (1)心血管疾病，如心肌缺血性疾病，严重心律失常，低血容量和肺梗塞等。 (2)麻醉与药物因素，包括药物过量，配伍禁忌，错用过敏，中毒以及麻醉管理不当和机械 故障等。 (3)手术操作失误，手术刺激迷走神经，导致兴奋性增高以及损伤，可导致心搏骤停。但 多数情况下，是通过激发因素起作用。 2．激发因素 (1)缺氧或C0潴留。 (2)严重心律紊乱。 (3)心肌收缩力减弱。 (4)冠状动脉灌注减少。引起心搏骤停的多种因素，一旦使病人陷入到激发因素的恶性 循环之中，极易发生心搏骤停。 三、心搏骤停的类型 1．心室纤维颤动心跳呈无效收缩的排血动作，但心室壁有快而不规则、不协调如蠕虫 蠕动状颤动。据其颤动大小分为粗颤、细颤两种。心电图示大小形状各异的粗颤波或细颤波， 频率250次一min。治疗可先行心脏按压术，若无效应行除颤，而后才有可能使心跳恢复搏 动。 2．心室停顿肉眼见心脏完全静止，毫无动作，心肌色紫或紧张度低。心电图上无心电 波型，呈一直线。这一型最为多见，故抢救中常先按这一型治疗，使心脏恢复搏动。 3．0电机械分离 心电图有心室渡，但心搏无力。 四、心搏骤停的诊断 心搏骤停的典型征象是：瞳孔散大，呼吸停止，面色死灰。对瞳孔散大必须具体分析，因有 的老年人和使用阿片类药物死后瞳孔散大不明显。呼吸中枢的神经元对缺氧的耐受较脑皮层 强，往往心跳停止了，呼吸尚能暂时保留。 1．现场诊断①突然昏倒、意识消失；②大动脉搏动消失；③可伴有瞳孔散大，濒死喘息、 呼吸停止，皮肤粘膜灰白与发绀；④听诊时心音消失。 2．先兆征象①广泛心肌梗塞，急性大出血，急性肺梗塞，顽固性心排状态，伴有血压进 行性下降或大动脉搏动减弱；②任何原因的血压急剧下降，经治疗无效，伴有脉搏减慢者；③呼 吸衰竭，高浓度氧吸人无效，伴有发绀或呼吸停止；④麻醉及治疗用药过量、过敏、错用，中毒伴 有呼吸、循环抑制或躁动、抽搐、昏迷者；⑤急性缺氧、洋地黄中毒及用药不当等致使心电图显 乐严重失常，处理无效，如Ⅱ或Ⅲ级房室