武汉大学后勤保障部计生表格-学生婚育证明.docVIP

学 生 婚 育 证 明 姓 名 性 别 出生 年月 文化 程度 婚姻状况 （用“√”表示） 结婚 时间 年级专业或工作单位 学 生 未婚、初婚、 再婚、离异、丧偶 配 偶 — 初 婚 再 婚 第一个子女 办独生子女父母光荣证时间： 证件号码： 发证单位： 第二个子女 第三个 子女姓名 性别 出生 年月 节育措施（用“√”表示） 男 扎 女扎 上环 安全套 口服药 外用 药膜 皮 埋 安全期 其它 节育 时间 未节育原因（用 “√表示） 哺 乳 怀 孕 其他原因（请具体说明）： 备 注 （是再婚的，请注明子女归属情况） 本人声明 上述所填内容属实，如有隐瞒虚报，愿承担一切后果。 本人签名： 年 月 日 所 在 院 系 导师（辅导员）签名： 公 章 分管副书记签名： 年 月 日