心衰病理生理.ppt

专家称全国心力衰竭患者超过1100万发布时间：2009年05月20日 03时27分　　　来源：中国新闻网　　 ???  中国内地每十五秒就有一人被心脑血管疾病夺去生命，每二十二秒就有一人因此致残而丧失工作能力。 目前全国约有超过一千一百万心力衰竭患者，而随着人口老龄化和生活方式的改变，其患病率还将会持续增加。 从上世纪五十年代至今，中国心脑血管病增加了四倍，已占总死亡率的百分之三十六。 目前中国每年用于心血管疾病的治疗费用已达三千亿元人民币。 心脏的重要性：“泵” 若一个人活80岁，在他一生中: 心脏将跳动30亿次之多！ 输送的血液将达3亿多升，足以装满1600架四引擎波音747客机的全部油箱！ 所作的功，相当于将3万公斤重的物体向上举到喜马拉雅山顶峰所作的功！ A.压力负荷过度:射血阻力↑ B.容量负荷过度: 舒张末期容积↑  （一）感染 发热→交感兴奋→血管收缩→心脏负荷↑ 发热→代谢率↑→心率↑→心肌耗氧量↑，舒张期缩短 内外毒素损伤心肌，抑制心肌收缩 呼吸道感染加重右心负荷，影响心肌供血供氧 血流速度加快,回心血量增加 （二）电解质及酸碱平衡紊乱 酸中毒 H+竞争抑制Ca与肌钙蛋白的结合；抑制Ca内流与肌浆网Ca释放 H+抑制肌球蛋白头部ATP酶活性 毛细血管括约肌松弛，动脉端扩张，灌多流少，心输出量减少 高钾血症 收缩性下降：抑制心肌动作电位复极2期Ca内流 心肌传导性降低 自律性下降 （五）其他 治疗措施不当 劳累 紧张 激动 老龄 肥胖 容量感受器 Normal：容量感受器兴奋→抑制SNS 心衰时：容量感受器改建 对牵张刺激的敏感性降低 2) 心肌收缩力增强 ATP NE+?1.R AC cAMP PKA PKA激活后作用: 心肌细胞膜钙通道磷酸化 钙内流 （2）体循环脏器血流重分配保障心脑重要脏器灌流量 (二) 肾素-血管紧张素系统激活 1.球旁细胞分泌肾素增加 SNS兴奋, 肾血管收缩 , 肾灌流量和压力下降,入球小动脉的牵张刺激减弱 NE 刺激球旁细胞器的?1受体 SNS兴奋, 肾小球出球小动脉收缩大于入球小动脉收缩,远曲小管致密斑钠负荷减少,刺激致密斑感受器 代偿意义: 钠水潴留,血容量增加 不利:增加心脏前后负荷,促进心肌改建 2.心肌局部肾素-血管紧张素系统激活 作用:心肌改建 (一) 心室重塑的机制 心肌受损 神经-体液  负荷增大  信号转导通路  基因表达改变 (C-myc、C-fos) 蛋白质分子表型改变 诱导胚胎性基因表达  利： 收缩蛋白总量增加,增加心肌收缩力，有助于维持心输出量 降低室壁应力，降低心肌耗氧量 S=Pr/2h S：室壁应力；p：室内压； r：心室半径；h：室壁厚度 弊： 缺氧、能量代谢障碍、心肌舒缩性减弱 （2）肾小管对水钠的重吸收↑ 肾内血流重分布 肾小球滤过分数增加 促进水钠重吸收的激素增多(醛固酮) 抑制水钠重吸收的激素减少(利钠激素) 影响心脏泵功能的因素: 影响收缩的因素:心肌细胞(量,质的改变); 能量;细胞内钙离子浓度 影响舒张能力的因素 收缩舒张的不协调 一. 心肌收缩性减弱 收缩成分减少和排列改变 心肌能量代谢紊乱 兴奋-收缩偶联障碍 2. 心肌细胞凋亡 1) 氧化应激 儿茶酚胺的大量分泌和自氧化 促炎性细胞因子引起呼吸爆发 黄嘌呤氧化酶激活 线粒体呼吸链功能异常 2) 细胞因子 3) 钙稳态失衡 4) 线粒体功能异常 5)缺血,缺氧 3.肥大心肌收缩成分相对减少 4.心肌排列改变 正常: 肌酸 异常: 成人型-CK↓ (高活性, MM model) 胎儿型-CPK ↑ ( 低活性, MB model) （一）细胞内钙离子复位延缓 ATP ? → 肌浆网钙泵活性下降 肌膜上钙泵活性下降 心肌改建→ 钙泵蛋白表达?，对交感神经反应性? (一) 低排出量综合征 泵功能下降 心输出量及心指数下降 2) 收缩和舒张能力下降:EF, ±dp/dtmax 3) 心室舒张末期压和心室舒张末期容积增大 4) 心率加快 2.血压