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心脏听诊 Auscultation of the heart 概述 听诊的准备 听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊。病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。为了更好地听清和辨别心音或杂音，有时需让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病情允许时)。 听 诊 听诊体位 平卧位 左侧卧位 坐位前倾 心脏瓣膜听诊区 心脏瓣膜听诊区是指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。 瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿血流方向传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。 传统的心脏瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区。 心脏各瓣膜在胸壁上的投影点 心脏瓣膜听诊区 1。二尖瓣区:心尖搏动最强点（心尖区）即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。 2。肺动脉瓣区:胸骨左缘第2肋间。 3。主动脉瓣区:胸骨右缘第2肋间。 4。主动脉瓣第二听诊区:在胸骨左缘第3助间（Erb区） 。 5。三尖瓣区:在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。 心脏听诊的规范顺序 听诊内容 心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音等 心率（Heart Rate) 指每分钟心搏的次数。检查时以听诊器在心尖部听取第一心音计数。 正常人心率范围为60一100次/min 成人心率超过100次／min，婴幼儿心率超过150次／ min ，称为心动过速。心率低于60次／min称为心动过缓。 心律（Cardiac Rhythm) 指心脏跳动的节律 正常人心律基本规则。 部分青年人可出现吸气时心率增快．呼气时心率减慢，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐（sinus arrhythmia) 。一般无临床意义。 异常心律 期前收缩(premature beat)：在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。 二联律、三联律…… 异常心律 心房颤动(atrial fibrillation)是由于心房内异性节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。听诊特点主要是：1.心律绝对不规则；2.第一心音强弱不等；3.脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉（pulse deficit）。房颤常见于二尖瓣狭窄、高血压病、冠心病、甲状腺功能亢进等，少数为特发。 心音（Cardiac Sound) 心音有四个，按出现的先后命名为第一心音(s1)，第二心音(s2),第三心音(s3)和第四心音(s4)。通常只能听到s1和s2，在某些健康儿童和青少年也可听到s3。 s4一般听不到，如能听到可能为病理性. 第一心音 出现在心室收缩早期，标志着心室收缩(收缩期)的开始。S1产生机制主要心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出声音。 半月瓣开放等因素 第一心音听诊的特点： 1.音调较低钝 2.强度较响； 3.历时较长(持续约0.1s)； 4.与心尖搏动同时出现； 5.心尖部听诊最清晰。 第二心音听诊 标志着心室舒张(舒张期)开始。一般认为主要是由于血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。 房室瓣开放等因素也参与 S2第二成分： 主动脉瓣关闭在前：主动脉瓣成分； 肺动脉瓣关闭在后：肺动脉瓣成分 第二心音听诊的特点： 1.音调较高； 2.强度较s1为低； 3.性质较s1清脆； 4.历时较短(0.08s)； 5.在心尖搏动之后出现； 6.心底部听诊最清楚。 第一二心音机制 第一心音出于心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。 S1 S2 第三心音 出现在心室舒张早期，快速充盈期之末，第二心音之后0.12一0.15s。s3的产生是由于心室快速充盈时，血流自心房冲击室壁，引起心室壁、乳头肌、腱索突然紧张、振动所致。 s3听诊的特点 第四心音 出现在舒张晚期，约在第一心音前0.1s(收缩期前)，一般认为s4的产生与心房收缩使房室瓣及其相关结构突然紧张、振动所致。但正常人心房收缩产生的低频振动，人耳听不到。属病理性。 第四心音 s4听诊特点是低调、沉浊、弱，在sl之前。听诊部位在心尖部及其内侧。 心音改变心音强度改变；心音性质改变；心音分裂 1、心音强度改变：除了胸壁厚度和肺含气量多少以外，影响心音强度的主要因素还有，心室充盈情况与瓣膜位置，瓣膜完整性与活动性，心室收缩力与收缩速率等。 第一心音强度改变 增强：s1增强 1.常见于二尖瓣狭窄； 机制：心室充盈减少减慢，心室开始收缩时二尖瓣位置低垂，且心室充盈少，心室收缩时间短，左室内压上升加快，瓣膜关闭振动幅度大，S1亢进。 还可见于：2.P-R间期缩短; 3.心动过速及心室收缩力加强：如高热、贫血、甲亢等 减弱：s1减弱见于 1.二尖瓣关闭不全; 2.P—R间期