13第十三章 颅内压增高病人的护理.ppt

颅内压增高 护理评估 术前评估 健康史 一般情况 引起颅内压增高的原因 导致颅内压急骤升高的相关因素 身体状况 心理-社会状况 颅内压增高 护理评估 术后评估 了解手术类型，注意病人生命体征、意识、瞳孔及神经系统症状和体征，判断颅内压变化情况 观察伤口及引流情况，判断有无并发症发生 颅内压增高 常见护理诊断/问题 有脑组织灌注无效的危险 与颅内压增高有关 有体液不足的危险 与剧烈呕吐及应用脱水剂有关 潜在并发症 脑疝 颅内压增高 护理目标 病人脑组织灌注正常，未因颅内压力增高造成脑组织进一步损害 体液恢复平衡，生命体征平稳，无脱水症状和体征 未出现脑疝或出现脑疝征象时被及时发现和处理 颅内压增高 护理措施 一般护理 体位：斜坡位 给氧 饮食与补液：控制输液量和速度 维持正常体温、防治感染 加强生活护理 颅内压增高 护理措施 药物治疗的护理 脱水治疗的护理 激素治疗的护理 辅助过度换气的护理 颅内压增高 护理措施 冬眠低温治疗的护理 环境和物品准备 降温方法：先冬眠后降温，每小时体温下降1 ℃，肛温32~34 ℃为宜 观察病情： P＞100次/分、BP＜100mmHg、呼吸次数减少或不规则时 ，应及时通知医师 饮食 并发症：肺部并发症、低血压、冻伤 复温：先停降温，后停药，任其自然复温 颅内压增高 护理措施 脑室引流的护理 引流管的安置 控制引流速度和量 保持引流通畅 观察并记录引流脑脊液的颜色、量及性质 严格无菌操作 拔管 颅内压增高 护理措施 防止颅内压骤然升高而诱发脑疝 卧床休息 稳定病人情绪 保持呼吸道通畅 避免剧烈咳嗽和便秘 控制癫 发作 躁动的处理 护理措施 密切观察病情变化，预防及处理并发症 意识状态（Glasgow昏迷评分法） 生命体征 瞳孔变化 颅内压监护 颅内压增高 护理措施 健康教育 病人经常头痛并进行性加重，伴有呕吐，经一般治疗无效，应及时到医院做检查 生命体征平稳，无脱水症状和体征 脑疝得到有效预防，或出现脑疝征象能及时发现和处理 颅内压增高 护理评价 通过治疗和护理，病人是否： 颅内压增高症状得到缓解；意识状态改善；头痛减轻 生命体征平稳，体液平衡，无脱水症状和体征 脑疝得到有效预防，或出现脑疝征象能及时发现和处理 颅内压增高 脑疝 当颅腔内某一分腔的压力高于邻近分腔，脑组织从高压区向低压区移位，部分脑组织被挤入颅内生理孔道或裂隙中，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝（brain herniation） 枕骨大孔 大脑镰 小脑幕裂孔 脑疝 分类 小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝） 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 大脑镰下疝（扣带回疝） 急性脑疝 临床表现 小脑幕切迹疝 颅内压增高症状 瞳孔改变 脑疝初期患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝；随病情进展， 患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反应消失，并伴上睑下垂及眼球外斜 急性脑疝 临床表现 小脑幕切迹疝 运动障碍 病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性 进行性意识障碍 生命体征变化 急性脑疝 临床表现 枕骨大孔疝 进行性颅内压增高 生命体征紊乱出现较早,意识障碍出现较晚,常突发呼吸骤停而死亡 急性脑疝 辅助检查 腰椎穿刺（颅内压监测） 影像学检查 头颅X线摄片、脑血管造影、电子计算机X线断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等检查 急性脑疝 处理原则 一旦出现脑疝症状，应立即给予脱水治疗以降低颅内压力，尽快手术去除病因 急性脑疝 常见护理诊断/问题 脑组织灌注异常 与颅内压增高、脑疝有关 潜在并发症 意识障碍、呼吸、心脏骤停 急性脑疝 护理措施 紧急降低颅内压 做好手术前准备 保持呼吸道通畅并吸氧 密切观察意识、生命体征、瞳孔变化和肢体活动情况 * 第十三章 颅内压增高病人的护理 学习目标 识记： 简述颅内压增高与脑疝的概念、病因以及颅内压的调节机制 陈述颅内压增高与脑疝的辅助检查和治疗原则 列出颅内压增高的护理诊断/问题 、护理目标 简述颅内压增高与脑疝病人的健康教育 理解： 说明颅内压增高与脑疝的病理生理和临床表现 解释颅内压增高的护理评估内容和临床意义 运用： 阐明颅内压增高与脑疝的护理措施 概 述 颅内压（intracranial pressure，ICP） 指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力 成年人正常颅内压为70~200mmH2O (0.7~2.0kPa） 脑组织 颅腔内容物 脑脊液 血液 脑组织 80％ 重量1300－1500g，体积1150ml－1350ml 脑脊液CSF