-姜玲-抗菌药物临床应用与管理.ppt

新入院的病人，携带的细菌一般比较单纯，但若在病房逗留数日或更长时间，即可能在皮肤、黏膜表面定植了病房所固有的其它的耐药病原菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、铜绿假单胞菌、不动杆菌等，使手术后感染的细菌谱变得复杂。 细菌（内源性，外源性）污染：早期 容易清除。 定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。 机制：G-菌菌毛、G+菌胞壁上的磷壁酸、细菌表面的糖蛋白和多糖复合物与组织细胞表面的多糖丝状体结合。 感染：定植后的细菌大量繁殖引起炎症。 SSI发生的过程 细菌污染 定植 感染 一次性用药 用药24 h 用药48h~72h 数小时 从数小时 到十几小时 赶在污染发生之前，无需过早给药。 应在手术开始前30min或麻醉诱导时开始给药，以保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC90）。 在手术室给药而不是在病房应召给药。 结、直肠手术前用抗菌药物做肠道准备，应在手术前1天分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素等)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，2h一次，共用3～4次即可，不宜连用数天。 应静脉给药，30min滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。 肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。 择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，若患者有明显感染高危因素，可再用1次或数次到24h，特殊情况到48h。 手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。 Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。 北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照） 用药1天者，感染率为0.84%（3/358） 用药3天者，感染率为2.68%（10/373） —杨志英，付强.奈替米星配伍甲硝唑治疗及预防阑尾炎及阑尾术后感染 [J].中国临床药学杂志 ,2000,9(4):201-204. 器官移植患者，术后需用药数天(3～5d)。 手术中发现已存在细菌性感染（如阑尾穿孔腹膜炎），手术后应继续用药直至感染消除。 手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h内用药数次可能有益，但也无需连续用药数日。 Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药3h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为 8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）。 必须确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度： 常用?-内酰胺类抗生素半衰期为1?2h，若手术超过３h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次；使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。 减少抗菌药物应用以减少耐药 优化抗菌药物应用以减少耐药 医疗机构对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；处方组成类同的复方制剂1-2种（2011）——具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购（2012） * * * * 通过HIS对2010年和2011年1月～4月份院、科两级抗菌药物临床应用情况进行基线调查。 制订各临床科室抗菌药物考核指标： 门诊抗菌药物处方比例 住院患者使用抗菌药物百分率 抗菌药物使用强度 清洁手术预防用抗菌药物百分率 清洁手术预防用抗菌药物时间等 将上述指标作为医院合理用药综合考核的重点指标，每月对超标科室抗菌药物使用情况进行合理性点评，点评结果纳入医疗质量考核体系。 《安徽省立医院围手术期抗菌药物预防性应用管理规定》 安徽省立医院临床科室抗菌药物合理应用考核管理办法》 《安徽省立医院抗菌药物分级管理规定》，对特殊使用抗菌药物严格按照其临床应用审批程序进行审批和使用。 定期全院公示使用量和使用金额前10位的抗菌药物品种； 定期分析本院和各临床科室抗菌药物使用和细菌耐药情况，评估抗菌药物适宜性、分析使用趋势； 定期考核临床科室抗菌药物合理应用各项指标； 定期开展抗菌药物处方点评； 针对存在的问题及时采取干预措施，追踪督查； 将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程。 加强医务人员相关知识培训与考核 加强公众合理用药宣教 开展药学咨询服务 医务部门 药学部门 科教部门 感染管理部门 信息管理部门 护理部 临床科室等 临床诊断或确诊为细菌性感染 临床诊断或确诊为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染 病毒性感染无指征应用抗菌药物！ 抗菌药物