脑膜炎等中枢感染抗感染方案及病例分析.ppt

脑膜炎等中枢感染的抗感染方案及病例分析 苏州大学附属儿童医院 陈旭勤 苏州大学附属第二医院 刘春风 病毒性脑炎 病脑目前临床上仍以综合治疗为主，包括降颅压、降温、止痉、肾上腺皮质激素（以下简称激素）及支持治疗。 发展较快的是抗病毒药物的治疗与免疫调节治疗。 改善脑炎的预后与早期诊断和合适的治疗有关，而改善群体健康水平、公共卫生条件及广泛使用和研制新疫苗是降低病毒性感染发生的重要措施。 治疗进展 一般综合治疗： 虽不同病毒造成脑部损害的特征不一样，重点在于控制高热、惊厥、减轻脑水肿，防止脑疝形成和呼吸衰竭的发生 对高热可用物理降温和药物降温；对惊厥可用安定、氯硝西泮静注或苯巴比妥肌注止痉；对颅内高压和脑水肿积极降颅压处理 重症病脑时，脑水肿是造成颅高压的主要原因，脑水肿合并脑疝或呼吸衰竭是最大的威胁。对有脑疝形成可能者，处理上除应用激素外，脱水剂在脑水肿的处理上占有重要地位 治疗进展 甘露醇是最常用的第一线脱水剂 甘油能部分经代谢转化成二氧化碳和水，有较强的脱水作用，很少引起电解质紊乱和反跳。剂量为0.5～1g/kg，临床上多使用10%甘油 非渗透性利尿剂如速尿或利尿酸通过利尿，使全身脱水，并有抑制CSF生成作用，剂量为每次0.2～2mg/kg，应注意与脱水剂交替使用 对反复多次用甘露醇和利尿剂脱水治疗的患儿适当兼顾电解质失衡问题。注意病情的特殊变化，输液过程中采取虞氏的七种“边补边脱”的输液方案，抓住主要矛盾 治疗进展 关于激素治疗 机体对入侵病毒的免疫应答包括免疫保护和免疫损伤两个方面： 病毒处于血行期内，体内的免疫调节反应对病毒产生抗体 病毒进入神经细胞后繁殖并破坏细胞，激发免疫损伤，造成颅内各部位的炎症性改变，引起脑水肿的变化 治疗进展 关于激素治疗 激素在病毒感染的使用一直留存争论： 一方面，实验证明激素可抑制干扰素和抗体生成，因此认为激素易致病毒感染扩散对机体不利，同时激素的免疫抑制作用又不利于机体的防御功能，并可能引起继发的细菌感染，给治疗带来困难 另一方面，国内外学者认为激素减轻脑水肿疗效确切，颅高压时，其降压作用大大增强，其作用机制在于激素减轻炎症反应，降低毛细血管通透性，保护BBB，消除脑水肿，故认为激素对V感染有益无害 治疗进展 关于激素治疗 经验证明对重症病脑如激素使用得当，能有利于消除炎症和脑水肿，从而降低脑炎死亡率和减少NS后遗症 一般认为，在临床上出现颅压增高、反复惊厥、呼吸衰竭等脑水肿、脑疝征兆危及生命时，使用激素并同时配合有效抗病毒药物使用，随后尽快停用，可能是合理的 一般认为DXM效果较好，剂量0.5～1mg/kg，每日3～6次。宜早期、短程、静脉途径使用 治疗进展 抗病毒药物治疗 近些年来，随着化学、分子生物学和病毒学的发展，抗病毒药物的研究不断深入，已经发现或正在研制能识别宿主细胞和特异病毒的药物，作用于病毒在细胞内吸附、穿入和脱壳、病毒基因和蛋白复制、装配和释放的不同阶段 治疗进展 无环鸟苷(ACV，阿昔洛韦)： 系广谱抗病毒药物，特别对单纯疱疹病毒作用最强，为Ara-A的160倍，对水痘病毒也有一定抑制作用 ACV实际上是一种前药形式，在体内经胸腺嘧啶核苷激酶作用转变为单碱酸无环鸟苷，进一步在病毒感染的细胞内磷酸化成为三磷酸无环鸟苷，因其结构近似三磷酸鸟苷，被病毒复制DNA时错误地接纳，随后导致病毒DNA链的中断，达到抑制病毒繁殖的目的 治疗进展 ACV特异性抗疱疹病毒，是目前公认的最有希望的抗HSV药物。易通过血脑屏障，对机体毒性亦较低。剂量每日20～30mg/kg，加入葡萄糖或生理盐水100ml稀释维持1h静脉缓慢滴入，8h 1次，疗程7～10天 治疗进展 比利时学者采用阿昔洛韦治疗HSE 28例，年龄为9个月～16ａ，随访观察2～12ａ，大部分(71%)症状持续少于2ｄ，常见症状有发热(68%)、神志改变(68%)、抽搐(68%)。37%出现局限性抽搐。 结果2例(7%)死亡，26例(93%)病情恢复，其中10例(36%)留有神经系统后遗症；在平均年龄、症状持续时间、脑电图、预后之间无相互联系。格拉斯哥评分在有后遗症的患儿(7.7±1.5)明显低于无后遗症者(11±1.7) 提示阿昔洛韦能够明显改善神经系统症状，有利于病情恢复，改善预后 治疗进展 国内外资料表明HSV脑炎病死率为40%～70%，在使用ACV后，病死率降为16%～28%。此外，动物试验证实ACV尚有对HSV的预防作用 脱氧无环鸟苷(DCV)　 为ACV的前体药，在体内转化成ACV作用。治疗剂量的ACV和DCV，对正常细胞无影响 治疗进展 免疫调节治疗 由于目前尚无特效高选择性抗病毒药物，因此在抗病毒药物研制同时，也在努力研究免疫调节药物在抗病毒治疗中的应用 治疗