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麻醉前评估与决策的常见问题 麻醉手术前评估是麻醉医师的专业范畴吗？ 是的！ 应该怎样作出择期手术是否实施的最后决策？ 按照循证医学的要求和方法进行决策分析，择期手术是否实施的最后决策应该是所有决策分析后的最佳选择，决策分析后的决策虽然并非一定就是最佳决策，但永远优于随意决策 麻醉有无禁忌症？ 由于出发点不同，在麻醉绝对禁忌和相对禁忌方面有不同观点 如果从循证医学的观点出发，这里有一个相对概率的问题 只有外科医生做不了的手术，没有麻醉医师做不了的麻醉，广义讲无错，但这里存在一个尽善尽美的问题，谁又能真正做到尽善尽美呢？ 麻醉有无禁忌症？ “没有金刚钻，不揽瓷器活” 一个复杂的临床问题，对你可能不是禁忌症，而对他或她就是禁忌症；对这个医院不是禁忌症，对那家医院就是禁忌症 认同“麻醉相对无禁忌”的提法，最终还是应该遵循循证医学的思想，有最好的就不用好的，有好的就不用一般的，即所谓最佳证据的思维方法来解决临床麻醉问题 术前禁饮、禁食应该多长时间？ 目前成人患者无误吸危险因素的指标为 禁食固体食物至少8小时 术前2小时禁饮 麻醉前1~2小时可口服术前药物 对特殊病人，如有活动性返流和做胃肠道手术的病人，更严格的限制是必要的 哪一类患者有较高的误吸危险？ 不同程度的消化道梗阻 胃食管返流 糖尿病（胃轻瘫） 术前进食固体食物 腹膨隆（肥胖、腹水） 意识障碍或近期使用阿片类药物（降低胃排空） 鼻咽腔或上消化道出血 气道损伤 急诊手术 哪一类患者有较高的误吸危险？ 注意急诊剖宫产孕妇是多种危险因素并存的典型范例：饱胃、胃食管返流、腹膨隆、妊娠糖尿病和呼吸道不畅 导致误吸的典型情况 呼吸道不畅的患者面罩通气引起胃膨胀 麻醉医师喉镜使用不熟练 麻醉深度不够和肌肉松弛 肥胖患者麻醉的特殊问题？ 肥胖的定义是超过预计标准体重20% 糖尿病、高血压和心血管疾病的发生率高，易出现面罩通气和气管插管困难 FRC减少，氧耗量及二氧化碳生成量增加，低肺泡通气综合征和阻塞性睡眠呼吸暂停。可导致很快窒息 睡眠呼吸暂停患者可能存在肺动脉高压伴或不伴右心功能不全。腹内压增加可造成膈疝、反流和误吸危险 药代动力学发生改变 施行区域性麻醉通常十分困难，且不易成功 术前评估中的哪些情况最容易导致麻醉方案的改变？ 佛罗里达大学的一份调查中，根据麻醉手术前评估制定的麻醉计划中，20%发生改变（其中ASA?I-II级患者的更改率为15%） 最常见于胃返流、胰岛素依赖型糖尿病、哮喘和怀疑呼吸道不畅。以上说明，手术前一天必须对所有患者进行术前评估 择期手术患者可接受的最低红细胞比容（Hct）是多少？ Hct没有确定的最小值，而决定于临床症状 Hb或Hct仅仅是影响氧气运输的一个因素 ASA?I-II级的患者，术中失血量较少，容量补充充分，心血管系统稳定，则允许Hct降至18% 患者有系统性疾病但代偿良好（ASA????III级），Hct最低为24% 患者有冠状动脉疾病或者其他明显血管功能不全者，Hct应保持在30%以上 创伤及潜在多器官功能衰竭者，Hct应大于35% 哪些患者应进行肺功能（PFT）检查？ PFT的敏感性相对较低，故不建议作为吸烟或肺部疾病患者的常规检查 对肺切除患者，PFT与通气/灌注肺扫描结合，有助于确定术前准备及预测术后转归。如果预计术后FEV1小于800毫升，则不宜行肺切除 严重阻塞性肺病进行肺功能检查，可帮助判断麻醉后苏醒或撤除麻醉呼吸机时间，但与肺功能受损程度无平行关系 什么时候需要其他科室专家进行术前会诊？ 术前会诊分两类 诊断不清，需要明确诊断以利于麻醉处理 诊断明确，但需要进一步治疗以适应手术 第一种情况，如50岁以上患者近来出现加重性胸痛，则请心脏专家会诊 第二种情况，如患者有未控制的糖尿病、高血压、哮喘、甲亢等系统性疾病，则应请内科医师进一步治疗 一个85岁的病人和一个58岁的病人患同样疾病，哪个麻醉风险更大？ 从宏观角度讲，处于相同环境中年龄越大，麻醉与手术风险越大 麻醉与手术的风险是由多种因素决定的 一个资深且经验丰富的麻醉医生给85岁病人实施麻醉和一个资历浅且麻醉经验匮乏的年轻医师给58岁病人实施麻醉，就病人本身而言，所要经历的麻醉风险那个更大？相同状况的病人在不同级别的医院所经历的麻醉与手术风险亦有不同 麻醉手术风险的判定是相对的，应该从患者和医师本身角度出发，结合环境因素综合判断才是科学和客观的 如何评估患者的凝血状态？基本实验室指标的最低要求是什么？ 既往史最重要 应常规询问有无异常出血或瘀斑，影响出凝血的疾病及用药，出血家族史或既往手术有无异常出血。以上如有任何阳性发现，均应进一步询问有无鼻出血、血尿、黑便 这些信息可提示血小板功能受损和/或数量减少 血尿还可见于凝血