江西省乙类大型医用设备配置申请表.doc

江西省乙类大型医用设备配置申请表 编号： 一、申请机构： 单位名称（全称）： 单位地址：江西省 市 县（市、区） （街道 ） 号 邮政编码： ； 联系人： ；联系电话： 二、申请单位基本情况： 区域内人口： 万人； 医院等级: 年门急诊量： 人次； 年住院床日： 床日 年住院手术量： 人次； Ｘ光年摄片量： 人次 医院床位数：编制床位 张； 实际开放床位 张 医疗机构执业许可证号： （正本、副本复印件附后） 拟使用配置设备医师已取得上岗证书数： 人 注册编号： （合格证书复印件附后） 医院现有乙类大型医用设备情况： CT 台；MR 台；DSA 台；SPECT 台；LA 台。 三、拟配置设备名称、类型、价格和资金来源： 1、设备名称 ： 2、拟装备机器类型： 3、预算价格： 万元 4、资金来源（请具体说明资金来源渠道及金额） 四、审核、审批情况： 申报单位意见 县（市、区） 卫生局审查意见 设区市卫生局 审查意见 省卫生厅审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：此表一式三份上报。 江西省乙类大型医用设备更新申请表 编号： 一、申请机构： 单位名称（全称）： 单位地址：江西省 市 县（市、区） （街道 ） 号 邮政编码： ； 联系人： ；联系电话： 二、申请单位基本情况： 区域内人口： 万人； 医院等级: 拟使用更新设备医师已取得上岗证书数： 人 注册编号： （合格证书复印件附后） 医院现有乙类大型医用设备情况： CT 台；MR 台；DSA 台；SPECT 台；LA 台。 三、原设备情况： 设备名称： ；配置许可证证号： 购置年份： 年 月 日；生产厂家： 规格型号： ；年开机天数： 日 年检查治疗人次： 人次； 年故障停机天数： 日 拟处理意见： 四、拟更新设备名称、类型、价格和资金来源： 1、设备名称 ： 2、拟装备机器类型： 3、预算价格： 万元 4、资金来源（请具体说明资金来源渠道及金额） 五、审核、审批情况 申报单位意见 县（市、区） 卫生局审查意见 设区市卫生局 审查意见 省卫生厅审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：此表一式三份上报。 江西省乙类大型医用设备配置或更新论证表 申请单位（全称）： 拟配置或更新设备的名称 配置性质（在新增或更新前的方格内打“√”） □新增 □更新 预算价格（万元） 型号规格及主要技术参数 更新设备的使用情况（包括购置时间，每年检查治疗人次、开机天数、故障停机天数，年均利用率、完好率及对此设备的处理