江西省医疗技术临床应用审核申请书.doc-附件2.doc

附件2： 项目编号： 江西省医疗技术临床应用 审核申请书 医疗机构名称： 申请技术： 技术类别： 技术负责人： 职务： 电话： 手机： 传真： 电子邮箱： 申请日期： 江西省卫生厅 二○一二年五月 填 写 说 明 本辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本。所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编正式聘用人员。一、医疗机构基本情况 名称 性质 □综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　 医院等级 　　　级　　　等 其它：　　　　　 单位地址 联系电话 总占地面积 医疗机构负责人 联系电话 人员编制数 现有工作人员总数 编制床位数 实际开放床位数 相应诊疗科目登记情况 相应 科室设置情况 二、 主要技术人员情况 1. 项目人员总体情况 职称 总计人数 卫生技术人员 其他 医师 护理人员 技术人员 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 学历 学位 总计人数 博士 硕士 学士/本科 专科 其他 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专 业 从事本 专业时间 2. 项目负责人简况 姓名 性别 出生年月 所在科室 毕业学校 学位 学历 职称 工作年限 专业 专长 技术工作年限 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需说明情况 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 3. 主要工作人员简况A 姓名 性别 出生年月 所在科室 毕业学校 学位 学历 职称 工作年限 专业 专长 技术工作年限 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需说明情况 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 4. 主要工作人员简况B 姓名 性别 出生年月 所在科室 毕业学校 学位 学历 职称 工作年限 专业 专长 技术工作年限 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需说明情况 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 5. 主要工作人员简况C 姓名 性别 出生年月 所在科室 毕业学校 学位 学历 职称 工作年限 专业 专长 技术工作年限 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需说明情况 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 三、项目所在科室的专用设备、设