江西省新生儿病室建设与管理评价标准.doc

江西省新生儿病室建设与管理评价标准 一、组织管理（24分） 项目 基本要求 标准分 现场检查 无相对独立的区域扣1分； 无新生儿重症监护单元扣1分 1.3新生儿病室应配备专职的科主任，由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任应当由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有年以上新生儿护理工作经验的护士担任。 查相关文件 无专职科主任不得分，不符合任职要求扣2.5分 2.人员配备 （8分） 2.1科室应当根据床位设置配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合理。医师人数与床位数之比应当0.3:1护士人数与床位数之比应当为0.6:1以上。行政管理组织落实，实行科主任负责制；管理有序制度健全。 查看文件、记录，现场查看 未实行科主任负责制扣分；制度不健全扣分；管理混乱扣分实行目标管理责任制，有指标、有考核、有奖惩 1 查看文件、记录 未实行目标管理责任制分，指标、考核奖惩缺项扣分 查看文件、记录 缺一次记录扣0.4分 二、设施与设备 1.建筑布局 （6分） 1.1新生儿分医疗区和辅助区，辅助区包括清洗消毒间、接待、配奶间、新生儿洗澡间（区）有条件的可以设置哺乳。新的建筑布局应当符合医院感染预防与控制的有关规定，做到洁污区域分开，功能流程合理。新生儿床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无陪护每床净使用面积不少于3平方米床间距不小于1米。有陪护应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。 每减少1平方米扣0.1分 2.设备配置 （7分） 2.1新生儿应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备。-氧气混合仪吸氧设备或鼻塞式CPAP辅助通气、多功能呼吸机、床边血气分析、床边X光摄片以及各种穿刺包等急救仪器设备。 4 现场查看 每少一项设施或性能不完好扣0.2分 2.2新生儿应当配备必要的清洁和消毒设施，每个房间内至少，洗手设施应当为非手触式。新生儿设施、设备应当定期检查、保养，保持性能良好3.1 仪器和设备保持随时启用状态，定期进行质量控制，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。 3.2高风险生命支持仪器设备使用管理规范；医务人员能熟练掌握各项仪器操作3.3 建立仪器设备使用应急预案，如：电源、气源故障应急预案、仪器设备故障应急预案；备用抢救设备齐全，定期检查保证功能完好状态；建立健全医疗器械临床使用不良事件报告制度。 三、医疗技术水平 1.医师 （10分） 1.1新生儿病室医师需通过新生儿窒息复苏技能培训并考核合格。 3 查证书或培训记录 一人不合格扣1分 1.2新生儿医师应当有1年以上儿科工作经验，并经过新生儿专业培训6个月以上熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能和新生儿医院感染控制技术，具备独立处置新生儿常见疾病的基本能力经过新生儿专业培训并考核合格，掌握新生儿常见疾病的护技新生儿急救操作技术和新生儿医院感染控制技新生儿要相对固定四、医疗质量 1.质量安全管理（16分） 1.1 坚持合理诊疗，认真落实合理检查、合理用药、合理收费、合理输血有关要求。 3 抽查20份病历,查看检查项目、药物使用、收费、临床输血是否合理。 一项不合理扣1分 1.2 专业技术水平符合要求，对病人治疗处置得当，准确识别NICU患儿并及时转入NICU治疗。 3 抽查20份病历(查看一个月内病历) 一项收治不合理扣1分，一项处置不当扣0.3分 1.3有患儿身份识别查对制度，并严格执行落实到位。新生儿均须配带标识腕带，腕带上应注明患儿姓名、性别、日龄、床号、住院号。与家长查对时实施开放性患儿身份查对。 2 现场查看 现场查看腕带配带情况，未配带每一人扣1分，内容填写不全每项扣0.2分。现场抽查1名护士患儿身份识别制度执行情况，不知晓扣2分，不全扣1分。 1.4认真落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度执行到位。 2 查看病历、记录等 有一项执行不到位扣0.5分 1.5病历记录符合《病历书写规范》要求；甲级病案率大于90%。 2 查看病历记录等 甲级病案率小于90%，每降1%，扣0.5分；有丙级病历不得分。 1.6规范侵入性操作管理，完成侵入性操作后及时完整书写，有操作者亲笔签名。 2 查看资料，抽查病历 缺一项扣1分 1.7认真执行护理操作规范；熟悉并准确评估病情，护理措施得当。 2 现场检查，抽查2个病人 一个病人病情不清楚扣1分， 缺一项扣0.