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附件 伤亡事故情况（基层） 表 号：国安A1表 制表机关：国家安全生产监督管理局 批准机关：国家统计局 批准文号：国统函[2003]253号 有效期至：2005年12月 填表单位 ( 签章 ) 单位名称 登记注册类型 所在行业 行业分类 危险化学品 煤矿企业填写 l国有 2集体 3股份合作 4联营 5有限责任 6股份有限 7私营 8港澳台 9外商投资 10其它 A农、林、牧、渔业 H批发和零售业 B采矿业 I住宿和餐饮业 06煤炭开采和洗选业 j金融业 07石油和天然气开采业 K房地产业 08黑色金属矿开采业 L租赁和商务服务业 09有色金属矿采选业 M科学研究、技术服务和地质勘业 lO非金属矿采选业 N水利、环境和公共设施管理业 11其它矿采选业 O居民服务和其他服务业 C制造业 P教育业 D电力、燃气及水的生产和供应业 Q卫生、社会保险和社会福利业 E建筑业 R文化、体育和娱乐业 F交通运输、仓储及邮电通信业 S公共管理与社会组织 G信息传输、计算机服务和软件业 T国际组织 按国标 GB/T4754-2002填写 分类 统计属别 事故类别 煤矿类型 单位地址 l爆炸品 2压缩气体和液化气体 3易燃液体 4易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品 5氧化剂和有机过氧化物 6有毒品 7腐蚀品 1原煤生产 2非原煤生产 3基本建设 4l顶板 42瓦斯 43机电 44运输 45放炮 46水害 47火灾 49其它 1原国有重点 2原国有地方 3乡镇煤矿 单位法人代码 口口口口口口口口口 地点分类 邮政编码 口口口口口口 1地面 2采煤面 3掘进面 4上下山 5大巷 6井筒 7其它 l有 2无 事故发生时间 年 月 日 时 分 事故发生地点 直接经济损失 (万元) 企业规模 事故原因 事故类别 统计类别 环节 致害原因 损失工作日 (工日) l大型 2中型 3小型 l技术和设计有缺陷 2设备、设施、工具附件有缺陷 3安全设施缺少或有缺陷 4生产场所环境不良 5个人防护用品缺少或有缺陷 6没有安全操作规程或不健全 7违反操作规程或劳动纪律 8劳动组织不合理 9对现场工作缺乏检查或指挥错误 10教育培训不够,缺乏安全操作知识 ll其它 l物体打击 2车辆伤害 3机械伤害 4起重伤害 5触电 6淹溺 7灼烫 8火灾 9高处坠落 lO坍塌 ll冒顶片帮 l2透水 13放炮 14火药爆炸 15瓦斯爆炸 16锅炉爆炸 17容器爆炸 18其它爆炸 19中毒和窒息 20其它 行业: l生产 2经营 3储存 4运输 5使用 6废弃物处置 l冒顶 2片邦 3支架伤人 4放炮(瓦斯) 5明电、火(瓦斯) 6瓦斯突出 7磨擦(瓦斯) 8撞击(瓦斯) 9失爆 10吸烟