河北省医院管理年督导暨“诚信医院”考评标准.doc

河北省医院管理年督导暨“诚信医院”考评标准 河北省卫生厅 二○○六年十二月 说 明 1、检查组由医院管理、执法监督、临床、护理、医技、药学、感染控制、财务等人员组成，全省共分5个组现场督导考评。 2、标准包含6个方面，34项要求，共计1500分。其中：依法执业100分，医疗质量持续改进510分，医德医风建设220分，转变服务理念注重诚信服务100分，财务管理70分，治理商业贿赂500分。每项分值扣完为止，不倒扣分。 3、严格按照标准进行检查。并详尽填写检查记录用表，对各医院的优点、不足及扣分理由表述要详尽。检查结束后，每个检查组要撰写书面检查报告一份，连同检查记录用表一同交由秘书带回省卫生厅。 4、受检医院：24所三级医院、省级医院和由各市卫生局推荐的2所二级医院。 5、受检医院存在以下情况之一的，取消参评诚信医院的资格： ⑴年内发生一起二级以上负完全责任医疗事故的； ⑵2006年2月20日以后，医疗单位或医务人员继续发生收受商业贿赂问题的； ⑶存在不合理收费、乱收费10项以上的； ⑷年内发生一起重大安全事件的； (5)社会满意度＜85%的。 河北省医院管理年督导暨“诚信医院”考评标准 工作目标 重点要求 分值 检查方法及评分标准 扣分 检查分工 一、依照医疗卫生管理法律、法规等，规范执业行为。（100分） （一）坚持进行普法教育 30 1、抽医院党政领导班子全体人员，职能科室科长10人进行法律法规和医院管理年基本知识考试，80分为合格，1人不合格扣2分。 2、检查医院普法教育记录，少于2次，1次扣1分。 3、医院有医疗工作常用的法律法规汇编、有05年以来装订成册比较完整的工作制度、岗位职责、操作规程。缺1项扣1分。 行政管理组 （二）依法办院、依法执业 70 1、《医疗机构执业许可证》未按期校验扣5分；诊疗科目与卫生行政部门核准的诊疗科目不一致，一个科目不相符扣5分。 2、查产房、病理、影像、麻醉、功能科医护人员，发现1名非卫生技术人员（超范围、跨专业、跨类别执业）扣5分;查医院外出会诊记录,违反卫生部外出会诊规定一次扣5分. 3、发现1个科室出租或变相出租承包扣50分。 行政管理组 二、建立健全医疗质量管理组织，加强基础、环节、终末质量控制，进行持续质量改进（510分） （三）建立健全质量管理体系 30 1、医院有医疗质量管理委员会和质量管组织（下设质量管理办公室（医务科、护理部）——科室质量管理小组——质量管理员）检查各组织名单，无委员会或组织各扣1分；查阅各级质量管理工作记录，一个质量管理组织无工作记录扣5分。 2、查资料，医院无质量控制方案、评价标准和奖惩措施各扣2分。 3、每半年有院长主持召开一次全院质量管理工作会，少一次扣3分。 4、进行病例分型质量管理和临床路径管理。查阅有关资料，1项未实行扣2分。 行政管理组 （四）健全规章制度 20 1、医院应认真落实有关医疗质量和医疗安全的核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、手术分级制度、技术准入制度）。查资料，缺一项制度扣5分；随机询问10人，每1人不知晓扣1分。 2、执行国家医疗技术管理有关规定，建立医疗技术准入、应用、监督和评价制度，建立医疗技术损害处置预案，并具有可操作性；查资料，无有关管理规定、制度、预案各扣1分。 行政管理组 河北省医院管理年督导暨“诚信医院”考评标准 工作目标 重点要求 分值 检查方法及评分标准 扣分 检查分工 二、建立健全医疗质量管理组织，加强基础、环节、终末质量控制，进行持续质量改进（510分） （五）加强“三基”培训考核 20 1、有“三基”训练培训计划并实施。查试卷和记录，无计划扣5分，未落实扣5分。 2、加强基本技能训练。抽5名护士检查基本操作（评分表检查）1人不合格扣2分；抽5名医师做徒手心肺复苏、胸穿、腰穿、腹穿、换药等，有1人不达标扣2分。 临床护理组 （六）重点科室质量持续改进，住院质量管理 50 查运行病历份普通病人8小时完成危重病人立即份达不到要求扣1分2、落实三级查房制度住院医师日查房2次查房1次，副主任每三天次，主任医师每周1次新住院病人24小时医师进行查房。各级医师未按要求做各扣1分普通会诊24小时到位。急诊0分钟到位，份达不到要求扣5分、7日内未明确诊断的病人要组织全科或全院进行病例讨论。一份达不到要求扣5分、24小时完成住院志，一份达不到要求扣1分、普通病人三日内确诊。份达不到要求扣1分、每个病人有明确的治疗方案并根据病情治疗方案扣分、讨论1、门诊三级医院副主任医师（二级医院主治