河南省人民医院医疗设备年度购置计划审批表.doc

河南省人民医院医疗设备年度购置计划审批表 申请科室 所属学部 填表日期 填表人及 联系电话 申请设备名称 申请数量 预算单价 （万元） 资金来源 □科室支出 □国家临床重点专科 □其他科研经费 是否属于共用医疗设备 □是 □否 放置地点 设备使用 侧重 □科研 □临床 □教学 共用科室信息（非共用医疗设备该项不填） 共用科室信息 共用科室信息 共用科室信息 科室名称 科室负责人签字确认 购置费用分摊比例 科室名称 科室负责人签字确认 购置费用分摊比例 科室名称 科室负责人签字确认 购置费用分摊比例 申购理由 至少应注明科室现有同类设备数量、使用情况和效益情况、承担课题、任务、学科发展等情况，另外更新设备需注明原有设备使用年限及效益情况： 配套条件 考虑因素 是否具备 安装地点 是□ 否□ 人员及资质 是□ 否□ 是否存在排污放射等问题 是□ 否□ 水、电、气、暖 是□ 否□ 配套设备是否具备（请将配套设备具体信息填写至“配套设备”一栏） 是□ 否□ 其他医院使用情况 医院名称 购置日期 品牌 规格型号 单价 （万元） 数量 联系人及电话 市场情况 公司名称 品牌 规格型号 单价 （万元） 联系人 联系电话 经济效益预测 新增设备后的收入情况(请认真、如实、完整填写该项，收费标准有多个的请填写主要收费代码和对应的收费标准)： 1、预计使用年限： 年； 2、预计新增年检查/治疗： 人次/部位/小时； 3、收费标准： 元/人次/部位/小时； 4、收费代码： ； 支出情况(请认真、如实、完整填写该项，耗材支出有多项的，请逐一填写完整)： 是否有专用耗材：是□ 否□ （请注明专用耗材名称）； 是否有专用试剂：是□ 否□ （请注明专用试剂名称）； 耗材单价： ； 每人次耗材支出： 元； 耗材收费代码： ； 是否有易损配件：是□ 否□ （请注明易损配件名称及使用寿命）； 年维修费用： 元； 其他支出： 元； 主要技术指标 该项可附页 配套 设备 名称 规格型号 数量 价格 申报部门负责人签字 主管院长签字 备注：1、资金来源一栏请注明科室支出、国家临床重点专科经费或者其他科研经费； 2、放置地点一栏请注明是放置在门诊、手术室、内镜中心或病区，并注明具体位置； 3、如申请手术器械等成套或成批设备，请附详细清单； 4、该表填好后请科室主任、主管院长签字审批后，纸质版交至医学装备部留存，电子版发送至syyxzbb@163.com。 1