淮阴师范学院学生及家庭情况调查表.doc

淮阴师范学院学生及家庭情况调查表 院（系）： 专业： 年级班级： 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号 码 政治 面貌 入学前 户 口 □城镇 □农村 家庭人口 数 毕业 学校 个 人 特 长 家庭类型 □孤儿 □单亲 □军烈属 □残疾 □离异 □重病 □多子女上学 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关 系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 当地当年度最低生活保障 元/月。其他情况： 。 签 章 学 生 本 人 学生 家长 或监 护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请生源地信用助学贷款用，可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。 淮阴师范学院家庭经济困难学生认定申请表 学生本人基本情况 姓 名 性 别 政治面貌 籍 贯 民 族 专 业 学 院 学 号 班 级 联系电话 身份证号码 是否愿意参加公益活动 是否愿意申 请 □助学贷款 □勤工助学 完成公益时 数 学生陈述申请认定理由 注：可另附详细情况说明。 学生签字： 2014 年 9 月 日 民主评议 推荐档次 A.家庭经济特殊困难 □ 陈述理由 评议小组组长签字： 2014 年 9 月 日 B.家庭经济困难 □ C.家庭经济一般困难 □ 认定决定 学 院 意 见 经评议小组推荐、所在学院认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： （加盖部门公章） 2014 年 9 月 日 学校学生资助管理机构意见 经学生所在学院提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： （加盖部门公章） 2014 年 9 月 日 注：我校每学年将不定期对家庭经济困难学生进行资格复查，通过信件、电话、实地走访等方式进行核实。如发现弄虚作假现象，一经核实，取消资助资格，收回资助资金。情节严重者，学校将依据有关规定进行严肃处理。