深圳市药品零售企业筹建申请表（样表）-受理号： 200号.doc

受理号： 200□□□□□□□□□□□□号 申请事项 申领《许可证》申请企业名称 申请企业地址 所属行政区 XXX 社区 经办人姓名 经办人固定电话 经办人移动电话 经办人联系地址 邮政编码 填写日期 年 月 日 填 表 须 知 填表前确知应享有的权利和应承担的义务。 申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。 申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的，企业应提交《授权委托书》（原件1份）以及经办人个人身份证（复印件1份）。 其它需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。 提交材料属复印件的，均需提供原件核对。 申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 申请表与各复印件均须采用A4纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。 申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。 深圳市药品监督管理局制表1 提交材料目录 （提交资料打“√”） 1 《申请表》（1份）； 2 3 拟办企业 4 拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、药学技术人员学历、执业资格或（） ， 5 申请行政许可委托书 药品零售企业筹建基本情况 拟企业名称 拟经营地址 拟仓库地址 隶属单位 法定代表人 企业负责人 姓名 学历 职称或执业资格 质量负责人 姓名 学历 职称或执业资格 本科 执业药师 林六 大专 执业中药师 拟经营类别 处方药与非处方药 　　 乙类非处方药 拟经营范围 　中药饮片 中成药 化学药制剂 　抗生素制剂 　生化药品 生物制品（预防性生物制品除外） 拟企业场所面积 营业场所使用面积 仓库面积 企业拟从业人员情况 姓名 学历 职称或执业资格 职务或岗位 证编号 高中 营业员 （有效身份证号码） … 声明 1. 本企业对以上填写的内容真实性负责。 2. 本企业将严格依照国家的法律、法规和规章行事，并对因违反国家法律、法规和规章所产生的一切后果负责。 拟建企业法定代表人或企业负责人（签名）：李四（签字） 日 期：XXXX年XX月XX日 注： 1、填写不下可自行加页附后。