游艺娱乐场所设立申请登记表.doc

游艺娱乐场所设立申请登记表 基 本 情 况 申请人（单位） 申请设立 申请事项 娱乐场所设立和变更的审批 设立地址 注册资本 （万元） 经济类型 计划投资 （万元） 核定人数 营业面积 （㎡） 从业人数 数量 游艺机： 游戏机： 法 定 代 表 人 姓 名 性别 身份证号码 联系电话 主 要 负 责 人 姓 名 性别 身份证号码 联系电话 经办联系人 姓 名 性别 身份证号码 联系电话 行政许可申请人意见 本人(单位)依法申请设立娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定。所提供的申报材料全部真实有效，并承担相关责任。 附：申请材料清单。 申请人（签章）： 年 月 日 本文书一式一份，行政机关存档 游艺娱乐场所申请设立（变更）材料清单 序号 材料名称 提交的打“√” 1 游艺娱乐场所设立申请登记表 2 企业名称预先核准通知书或营业执照 3 组织机构和章程 4 投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明 5 投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明 6 申请设立（变更）娱乐场所的相关人员有无违法犯罪记录的声明和核查单 7 房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同 8 经营场所地理位置图 9 场所内部布局平面图 10 游戏游艺设备依法生产的相关证明材料（设备生产商的营业执照、购买合同） 11 游艺游戏设备登记表 12 环境保护行政部门出具的验收意见 13 公安消防部门出具的《安全检查合格证》 14 委托书 15 申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还应当提交商务主管部门的批准文件 16 奖品目录（可在领取许可证时提交） 17 依法经营承诺书（可在领取许可证时提交） 18 行政许可申请人 承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。 申请人（单位）： 法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日 行政机关意见 上述材料收悉。 受理人： 年 月 日（行政机关章） 本文书一式二份，一份行政机关存档、一份交申请者作收件凭证 娱乐场所变更申请表 申请人（单位） 原娱乐经营许可证编号 原娱乐经营许可证发证日期 原娱乐经营许可证有效期 申请事项 变更后的信息 □变更名称 □变更法定代表人 □变更主要负责人 □变更投资人 □改建、扩建营业场所 □变更场地 □ 申 请 人 声 明 本人（单位）根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定，申请对以上所选事项进行变更。所提供的申报材料全部真实有效，并承担相关责任。 附：申请材料清单。 申请人（单位）： 法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日 经办联系人 联系电话 本文书一式一份，行政机关存档 投资人、法定代表人或者主要负责人声明 姓 名： 身份证件号： 户籍登记地址： 现居住地址： 联系电话： 拟 任：□娱乐场所投资人 □娱乐场所法定代表人 □娱乐场所主要负责人 □ 郑重声明，本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定，无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。 本人对声明内容的真实性负责。 声明人（签字）： 声明日期： 年 月 日 本文书一式一份，行政机关存档 （注：填报对象为：1.个体工商户的负责人；2.个人独资企业的投资人；3.合伙企业的所有合伙人；4.有限公司的法定代表人及所有股东、公司章程中所列的所有管理层人员。） 申请设立（变更）娱乐场所的相关人员 有无违法犯罪记录的核查函 ********公安（分）局********派出所： ******先生（女士），籍贯：********，身份证号：********，住