湖北省公路水运工程施工安全监督管理申请书.doc

湖北省公路水运工程施工安全监督管理申请书 （质监机构名称） ： 工程项目已具备开工条件，按照《公路水运重点工程施工安全监督管理办法》（交通部令[2007]1号）、《湖北省公路水运重点工程施工安全监督管理暂行办法》的要求，申请办理工程施工安全监督管理手续，并提供以下资料： 1、工程项目施工现场安全生产条件检查表 2、项目建设、勘察设计、监理、试验检测、施工单位安全责任人情况 3、安全责任承诺书 4、施工组织设计，安全管理体系，安全技术措施安全监理工作纲要及监理程序； 5、建设单位安全管理体系、建设项目计划进度安排，安全生产合同。 联系电话： 传 真： 电子邮件： 单位地址： 邮政编码： 申请单位： （盖章） 年 月 日 注：本申请书由建设单位填写。 附件1 湖北省公路水运工程施工现场安全生产条件检查表 编号： 工程项目 施工标段 施工单位 监理单位 序号 核验内容 检查结果 备注 1 安全生产保证体系与安全责任制 2 主要管理人员、专职安全员、特种作业人员考核及持证情况 3 施工组织计划中的安全保证措施 4 施工现场安全目标、安全活动计划、安全考核及其它各种安全管理规定 5 施工现场布置及安全警示牌、公告牌设置 6 现场安全应对措施 高空作业 7 水上作业 8 现场用电 9 施工机具 10 特殊工艺、非常规施工等 11 重大危险源检测、评估、监控情况 12 劳保用品、安全设施配备 13 地质灾害及其它自然灾害防治预案 14 大型机械设备拆装、使用许可证办理 15 安全经费使用计划及办理保险情况 16 安全教育 17 安全生产事故应急预案及救援人员、器材的配备 结论： （盖章） 年 月 日 注：1、本表由建设单位填报并盖章。 2、表中“检查结果”栏应注明该项内容是否符合安全生产条件。 3、表中的某些项目可能因进度而有所变化的，应在备注中说明原因及今后的计划等。 附件2 湖北省公路水运工程项目建设、勘察设计、 监理、试验检测单位安全责任人汇总表 项目名称： 编号： 工程规模 批准概算 批准文号 建设单位 (项目法人) 单位责任人 项目责任人 勘察单位 承揽的内容及范围 单位责任人 项目责任人 设计单位 承揽的内容及范围 单位责任人 项目责任人 监理单位 承揽的内容及范围 单位责任人 项目责任人 试验检测单位 承揽的内容及范围 单位责任人 项目责任人 填报单位：（盖章） 填报人： 年 月 日 注：本表由建设单位（项目法人）统一填报并盖章。如从业单位不只一家，可加行填写。 附件3 湖北省公路水运工程项目施工单位安全责任人 及专职安全管理人员汇总表 项目名称： 编号： 合同段 单位名称 企业 资质 施工内容 合同价 （万元） 单位责任人 项目责任人 专职安全 管理人员 填报单位：（盖章） 填报人： 年 月 日 注：本表由建设单位（项目法人）统一填报并盖章。 附件4 湖北省公路水运工程项目安全责任承诺书 编号：