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登记证号 动产抵押登记 申 请 书 天津市工商行政管理局制 办理动产抵押登记须提供下列文件： 1、抵押合同双方当事人提交《动产抵押登记申请书》 2、有关动产抵押物权属证明、价值凭证； 3、抵押合同双方当事人的营业执照（复印后加盖本单位印章）或个人身份证明。 注：申请人必须使用钢笔，签字笔或毛笔工整填写 抵押人 名　称 企业（自然人）类型 证件号码 地 址 电话号码 法定 代表人 职 务 国籍 身份证号码 代理人 姓名 职务 国籍 身份证号码 抵押权人 名　称 企业（自然人）类型 证件号码 地 址 电话号码 法定 代表人 职 务 国籍 身份证号码 代理人 姓名 职务 国籍 身份证号码 债务人 名　称 企业（自然人）类型 证件号码 地 址 电话号码 法定 代表人 职务 国籍 身份证号码 抵押人： （盖章） 年 月 日 抵押权人： （盖章） 年 月 日 债务人： （盖章） 年 月 日 抵押物种类、 数量、价值 机器设备数： 价值： 原辅材料数： 价值： 产品商品数： 价值： 其它物品数： 价值： 总 价 值： 抵押担保范围 主债权 利息 实现抵押权费用 其它 最高额抵押 被担保主债权 种类、数额 借贷 金额 买卖 金额 租赁 金额 加工 金额 其它 金额 债务人履行 债务的期限 年 月 日 — 年 月 日 抵押物占 管 状 况 占管使用中 已出租 占管存放中 存放地 登记日期 年　　月　　日 登记机关经办人签字 抵 押 物 清 单 抵押人： 登记证号： 名 称 品 牌 型号规格 编 号 数 量 价 值 合计 抵押物总值/币种（　　　　） 仟佰拾万仟佰拾元角分