珠海市外来务工人员积分制入户计划生育情况审核表.doc

珠海市外来务工人员积分制入户计划生育情况审核表 NO. 姓 名 （申请人） 性 别 （配偶） 是否随迁 是□否□ 出 生 时 间 年 月 日 年 月 日 身 份 证 号 码 □□□□□□□□□ □□□□□□□□□ □□□□□□□□□ □□□□□□□□□ 户 籍 地 址 省（自治区、直辖市） 市（地区） 县（市、区） 乡（镇、街） 省（自治区、直辖市） 市（地区）县（市、区） 乡（镇、街） 户籍地详细住址 村（居） 村（居） 婚 姻 状 况 未婚□ 初婚□ 再婚□ 离异□ 丧偶□ 初婚□ 再婚□ 现居住地址 珠海市 区 镇（街） 村（居） 现居住地详细住址 现 工 作 单 位 联 系 电 话 现家庭子女人数 □无子女 □有存活子女（ ）个 □有死亡子女（ ）个 现家庭子女姓名 性 别 出 生 时 间 是否亲生 户 籍 地 址 是否符合 生育政策 是否随迁 第1个 男□女□ 年 月 日 是□否□ 是□否□ 是□否□ 第2个 男□女□ 年 月 日 是□否□ 是□否□ 是□否□ 第3个 男□女□ 年 月 日 是□否□ 是□否□ 是□否□ 本人或配偶避孕措施落实情况 □未避孕 上环□ 女扎□ 男扎□ 皮下埋植□ 药具□ 其它□（注明： ） 本 人 自 愿 声 明 本人确认上述申报内容均为本人真实、完整情况。本人清楚知道，如有隐瞒、虚报，将被取消积分入户资格并承担相应法律责任。 申请人签名： 申请时间： 年 月 日 此栏由申请人和配偶户籍地乡（镇、街）人口计生行政部门分别填写 申请人户籍地乡（镇、街）人口计生行政部门意见： 配偶户籍地乡（镇、街）人口计生行政部门意见： 经办人： 联系电话： （单位盖章） 年 月 日 经办人： 联系电话： （单位盖章） 年 月 日 珠海市现居住地村（居）委会初审意见 珠海市现居住地镇（街）计生办复审意见 申请人及其申请随迁配偶、子女有□无□违法生育（收养）记录。如有，情况是 _________________________ ，根据本市规定， 对（姓名） ______________入户申请予以否决。 （申请人有违法生育（收养）记录的以下得分内容空填。） 申请人及其申请随迁配偶、子女有□无□违法生育（收养）记录。如有，情况是 _________________________________ ，根据本市规定， 对（姓名） 入户申请予以否决。 （申请人有违法生育（收养）子女记录的以下得分内容空填。） 申请人计划生育项目及分值 □未违法生育（收养）子女（10分） □按规定持证并接受管理（2分） □已落实上环/结扎措施（3分） □近一年参加孕检 次 (1次1分，最高3分) 申请人得分合计 申请人计划生育项目及分值 □未违法生育（收养）子女（10分） □按规定持证并接受管理（2分） □已落实上环/结扎措施（3分） □近一年参加孕检 次 （1次1分，最高3分） 申请人得分合计 分 分 经办人： 联系电话： （单位盖章） 年 月 日 经办人： 计生办负责人： 联系电话：