耐多药结核病的诊断和治疗探讨.pdfVIP

耐多药结核病的诊断和治疗探讨 王文清1，张艳华1 耐多药结核病(MDR--TB)是指结核病人感染的结核杆菌至少对异烟肼 为1．1％，复治结核病人MDR达7．O％；据2000年全国结核病流行病学抽样调查 报告显示，我国MDR--TB的流行则更严重，总耐多药率为10．7％，其中初治结 核病人MDR为7．6％，复治结核病人MDR更是高达17．1％Eli。耐多药结核病防 治工作已成为我国结核病控制工作面临的三大挑战之一。因此，我们在临床工作 中更加重视耐多药肺结核病的诊断和治疗就显得格外重要。 一、耐多药结核病的诊断 MDR--TB病例的诊断有临床拟诊(可疑)病例和确诊病例(即药敏试验证 实耐药的病例)眩。。 (一)临床拟诊(可疑)病例：在临床诊治肺结核的过程中，如遇反复多次 不正规抗结核治疗者、或经过3个月以上的严格正规抗结核治疗，咳嗽、发热等 症状持续不缓解，动态影像示病灶明显扩大加重，除外诊断错误、感染等因素者 应高度怀疑MDR．TB。 (--)确诊病例：经过国家级或参比试验室者和质量合格的耐药实验室进行 痰培养和药敏实验，证实为耐多药的病例。 二、耐多药结核病的治疗 (一)化学药物治疗 1．耐多药结核病化疗的一般原则 (1)明确既往用药史：明确过去用过的方案、药物、疗程、疗效、不良反 应。 (2)依据药敏试验结果至少选用2．3种以上敏感药物或未曾使用过的抗结 核药物组成个体化疗方案，强化期通常用5-6种药物，稳固期至少有3种药物组 成化疗方案。(3)切忌“单药(增药)”的用药错误。避免在耐药的方案中加入一种 敏感药，该敏感药物很快发生耐药性，又加入另一种敏感药物，如此加药等于未 加敏感药物治疗，可导致病情恶化。(4)保证足够的疗程，全程一般18．24个月， 痰菌阴转后至少持续同一化疗方案18个月。(5)实施严格的每天给药和直接面试 下治疗管理(DOT)，强化期最好是住院治疗。(6)明确各种抗结核药物相互之 间的交叉耐药性，避免联用同一类药物中的两种药物。利福霉素类：利福平(RFP) 和利福喷汀(RFT)之间基本存在完全交叉耐药性，RFP耐药菌株对RFT仅有 6％敏感。利福布汀(RFB)与利福平(RFP)之间为非完全性交叉耐药，RFP耐 药菌株对RFB仍有31％的敏感性口1；氨基糖甙类：卡那霉素(1似)和丁胺卡 19 那霉素(AK)之间为完全交叉耐药，与链霉素(SM)间主要表现为逆向交叉耐 药性。耐SM、KM、AK的菌株对卷曲霉素(CPM)仍有敏感性；硫胺类：乙硫 异烟胺(Etll)和丙硫异烟胺(Thl321)之间为完全性交叉耐药性；氟喹诺酮类： 氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星之间为完全性交叉耐药性。 2．耐多药结核病常选用的化学药物 WHO与IUATLD(国际防痨和肺部联合会)推荐一线抗结核药物和二线抗 结核药物混合用于治疗MDR--TB。 (1)一线抗结核药物。一线抗结核药物中除INH和RFP同时耐药不再选用 外，可选用SM、PZA、EMB。SM：SM为强效半杀菌药，为组成标准化疗方案 的主要药物。标准化疗方案中的SM，只在强化期的头两个月应用，四联以下的 化疗方案中的SM，常用EMB取代。儿童与老年避免耳毒性，也常用EMB取代 SM，因此，SM的应用减少，耐药率也减少；PZA：PZA是高效半杀菌药物与 最强的灭菌药物，是组成标准化疗方案的核心药物之一。PZA在标准化疗方案 中，只在强化期的头两个月应用，且该药的耐药率较少；EMB：EMB的治疗量 为抑菌 作者单位：湖北省襄樊市结核病防治院襄樊441003 国结核病流行病学抽样调查报告显示EMB在选定的6种抗结核药物中总耐药顺 位居第五位H。 (2)二线抗结核药物。耐H者可用帕司异烟肼(异烟肼与对氨水杨酸合成) 取代，其在体内乙酰化灭活过程较慢，抗MDR作用更强，对部分(50％)耐 H的MDR，往往仍很敏感；有些耐R者可改用利福喷丁(I江T)或利福布丁(RFB)； 对氨基水杨酸盐：由于体内代谢较快，应用剂量较大，有一定肝毒性，口服易至 胃肠不良反应。一般静脉滴注自5-69／d开始，逐渐增至8．129／d；氨基糖苷类： SM、KM、AMK之间有单项交叉耐药，正确的使用顺序应该是SM、KM、AMK。 CPM与SM、KM、AMK之间也有一定的交叉耐药性，但不很大，因此，即耐