2007年中国.心力衰竭诊治.docVIP

2007年中国“慢性心力衰竭诊断治疗指南”精粹心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症候群，为各种心脏病的严重阶段。心衰的患病率为0.9%，其中男性为0.7%，女性为1.0%，按计算约有400万患者。病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各种病因之首，高血压由8.0%上升至12.9%，而风湿性心瓣膜病则由34.4%下降至18.6%。住院死亡率心衰（12.3%）也明显高于同期心血管病（2.6%），提示预后严重，其5年生存率与恶性肿瘤相仿。心衰死亡原因依次为泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。 　　导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。后者是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，其长期和慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。治疗心衰的关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。一、心衰的各个阶段和防治措施 　　根据心衰发生发展的过程，可分为A、B、C、D四个阶段（表1）。这种阶段划分提供了心衰从防到治的全面概念,又不同于NYHA的心功能分级，是两种不同的概念。 二、心衰患者的临床评估 　　（一）心脏病性质和程度判断 收缩性心衰的临床表现为：（1）心室增大、左室收缩末容量增加和左室射血分数（LVEF）≤40%；（2）有基础心脏病的病史、症状和体征；（3）可有心衰的症状和体征。根据临床症状/体征可诊断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。　　　　　　表1　心衰各个阶段和防治措施 阶 段 对　象 防　治　措　施 A（前心衰阶段） 高发危险人群（如有高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征等） 无心脏的结构或功能异常 无心衰症状/体征 预防：积极控制血压、血糖、血脂水平、戒烟，控制代谢综合征及多重危险因素 治疗：ACEI或ARB B(前临床心衰阶段) 已有结构性心脏病（如左室肥厚、心肌梗死等） 无心衰症状/体征 相当于NYHA I级 继续阶段A措施 ACEI、β受体阻滞剂适用于心肌梗死后或LVEF低下者 ARB用于不耐受ACEI者 血运重建术、瓣膜置换或修补术等用于有适应证者 C（临床心衰阶段） 已有基础的结构性心脏病，过去或现在有心衰症状/体征，相当于NYHA、、部分级 继续阶段A、B措施 常规应用利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂 D(难治性终末期心衰阶段) 有进行性结构性心脏病，积极内科治疗后休息时仍有症状，需要特殊干预 继续阶段A、B、C措施，特殊干预如左室辅助装置、超滤法或血液透析、正性肌力药物、心脏移植 　　1．病史和体征检查：可提供各种心脏病的病因线索。 　　2．二维超声心动图和多普勒超声：可用于心包、心肌或瓣膜疾病的诊断，定量或定性房室内径、室壁厚度和运动、心包、瓣膜与血管的结构，测量LVEF等。可区分舒张功能不全或收缩功能不全，估测肺功脉压，还可为评估治疗效果提供客观指标。 　　3．核素心室造影和核素心肌灌注显像：前者可准确测定左室容量、LVEF和室壁运动，后者可诊断心肌缺血和心肌梗死。 　　4．X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿和原有肺部疾病的信息。 　　5．心电图：提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害和心律失常等信息。24小时动态心电图记录适用于有心律失常的患者。 　　6．冠脉造影：适用于有心绞痛、心肌梗死、需血运重建、或临床上疑为冠心病患者。 （二）心功能不全程度的判断 　　1．NYHA心功能分级：级，日常活动无心衰症状；级，日常活动出现心衰症状（如气急、乏力）；级，低于日常活动出现心衰症状；级，在休息时出现心衰症状。此种分级和反映左室收缩功能的LVEF并不完全一致。 　　2．6分钟步行试验：能评定患者的运动耐力，且可预测预后。如＜300m，提示预后不良， （三）液体潴留及其严重程度判断 　　对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重。 （四）其他生理功能评估 　　1．有创性血流动力学检查：适用于严重威胁生命，且对治疗无反应的泵衰竭患者。 　　2．血浆脑钠肽（BNP）或NT-proBNP测定：有助于心衰诊断和预后判断。可用于鉴别心原性和肺原性呼吸困难，BNP正常者基本可除外心源性。NT-proBNP是BNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成而不是贮存的BNP释放，故更能反映BNP通路的激活。血浆NT-proBNP浓度50岁以下成人≥450pg/ml