2010中国糖尿病指南慢性并发症.docVIP

慢性并发症 糖尿病肾脏病变 糖尿病肾病（DN）是导致肾功能衰竭的常见原因，在亚太地区的患病率较高。2001年国内住院患者回顾分析显示2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%。 早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加（微量白蛋白尿） ，逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植。肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的危险性增高显著相关。因此，微量白蛋白尿与严重的肾脏病变一样，都应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展。 一、诊断和筛查 1. 糖尿病肾病的诊断 1型糖尿病所致肾损害分为5期，2型糖尿病导致的肾脏损害也参考该分期。I期：肾小球高滤过，肾脏体积增大；II期：此期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion, UAE)正常( 20μg/min或 30mg/d) ，病理检查可发现肾小球基底膜（GBM）轻度增厚及系膜基质轻度增宽；III期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，UAE为20～200μg/min或30～300 mg/d，病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；IV期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，部分可表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；V期：肾衰竭期。糖尿病肾病为慢性肾脏病变（CKD）的一种重要类型，对糖尿病肾病应计算GFR，采用MDRD或C-G公式进行估算。在诊断时要排除 非糖尿病性肾病。 当存在以下情况时应考虑非糖尿病肾病：糖尿病病程较短；单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿者；在短期内肾功能迅速恶化者；不伴视网膜病变；突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常；显著肾小管功能减退者；合并明显的异常管型。鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别 。 2．筛查 每年都应做肾脏病变的筛检。最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿（以及其他一些非糖尿病性肾病），但是会遗漏微量白蛋白尿。检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可检测。如结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。 应每年检测血清肌酐浓度，并计算GFR。 确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。 二、治疗 (1) 生活方式的改变：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。 (2) 低蛋白饮食；临床糖尿病肾病期时应实施低蛋白饮食治疗,肾功能正常的患者饮食蛋白入量为每天0. 8 g/kg体重；在GFR下降后，饮食蛋白入量为每天0. 6～0.8 g/kg体重。蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。如每日蛋白摄入量≤0. 6g/kg体重，应适当补充复方α-酮酸制剂。 (3) 控制血糖：肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较少的降糖药， 严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗， 宜选用短效胰岛素， 以减少低血糖的发生。 (4) 控制血压：大于18岁的非妊娠患者血压应控制在130 /80mm Hg以下。降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂， 血压控制不佳者可加用其它降压药物。 (5) 纠正血脂紊乱：见血脂异常章节。 (6) 控制蛋白尿：自肾脏病变早期阶段(微量白蛋白尿期)，不论有无高血压，首选RAS系统抑制剂（ACEI或ARB类药物）减少尿白蛋白。因该类药物可导致短期肾小球滤过率下降，在开始使用这些药物的前1-2周内检测血清肌酐和血钾浓度。不推荐在血肌酐3mg/dl的肾病患者应用RAS系统抑制剂。 (7) 透析治疗和移植：对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要早。一般GFR降至15-20 ml/min或血清肌酐水平超过442μmol/L时应积极准备透析治疗，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰- 肾联合移植。 视网膜病变和失明 糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血压及血脂紊乱，其他的危险因素还包括妊娠和糖尿病肾病等。2型糖尿病患者也是发生其他眼部疾病的高危人群，这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。 糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的主要原因。在2型糖尿病成年患者中，大约有20%-40%出现视网膜病变， 8%有严重视力丧失。2001年中华医学会糖尿病学分会对中国大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并发症进行的回顾性分析发现，2型糖尿病并发眼病者占35.7%，2型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升。 糖尿病视网膜病变依据散瞳下检眼镜可观察到的指标来分级（表 8） 。 糖