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ASA更新围术期急性疼痛管理指南 关键字:ASA,围术期,急性疼痛,镇痛 美国麻醉医师学会（ASA）近期更新了2004年发布的“围术期急性疼痛管理指南”，相关内容于2012年2月发表在《麻醉学》（Anesthesiology）杂志上。 围术期急性疼痛可能由手术创伤或手术相关并发症引起，其管理涉及术前、术中及术后措施。此次发布的指南重点关注接受住院手术或门诊手术成人（包括老年人）及儿科患者的围术期急性疼痛管理，旨在提高围术期急性疼痛管理的安全性及有效性，降低不良转归的发生危险，维持患者的功能及身体和心理健康，提高患者的生活质量。 此次发布的指南主要就以下方面提出了建议： 围术期疼痛管理政策和规程 ① 必要时，麻醉医师为患者进行围术期镇痛时需与其他医务人员合作，并接受教育和培训，以确保对机构内现用安全、有效治疗方案足够了解并能够熟练操作。 教育内容应从基本的床旁疼痛评估至复杂的疼痛管理措施[如，硬膜外镇痛、患者自控镇痛（PCA）和各种区域麻醉技术]和非药物措施（例如，放松、想象和催眠法）。 有必要对新员工进行教育和培训，以保持最佳的疼痛管理技能，一旦治疗方法改良，也应对员工进行教育和培训。 ② 麻醉医师和其他医务人员应使用标准、可靠的评估工具，以促进规范性评估并记录疼痛程度、疼痛治疗效果及不良反应。 ③ 负责围术期镇痛的麻醉医师应始终在场，以便于病房护士、手术医师或其他相关医师进行沟通。 麻醉医师应协助评估出现围术期疼痛缓解方面各种问题的患者。 ④ 麻醉医师应提供急性疼痛服务（Acute Pain Service）框架内的围术期镇痛。 麻醉医师应参与标准化政策和规程的制定。 患者术前评估 患者的直接疼痛史、直接体格检查和疼痛控制计划应被纳入术前麻醉评估。 患者术前准备 ① 围术期疼痛管理的患者术前准备应包括，适当调整或持续用药以防止戒断综合征、治疗已有的疼痛或术前开始治疗以利于术后疼痛管理。 ② 必要时，麻醉医师提供围术期镇痛时应与其他医师合作，对患者及其家属进行宣教，以使其明确获得舒适、报告疼痛和恰当使用推荐的镇痛方法的重要性。 常见误解有，过高评估不良反应的发生风险，应避免成瘾。 对患者进行宣教，以使其更好地使用患者自控镇痛（PCA）泵和其他先进方法，如患者自控硬膜外镇痛。宣教可能还包括在麻醉前评估时讨论上述镇痛方法，通过小册子及录像带向患者介绍有关治疗选择方面的知识，术后随访时在床旁进行讨论。 类似的宣教还包括指导患者进行行为训练，以控制疼痛和焦虑。 围术期疼痛管理措施 ① 麻醉医师处理围术期疼痛时，在全面考虑个体患者的危险和获益后，应该选择治疗方法，如硬膜外或鞘内给予阿片类药物、经PCA泵全身应用阿片类药物及采取局部镇痛措施。 应优先采取上述处理方法，其次是遵医嘱肌肉注射阿片类药物。 ② 所选择治疗方案能够反映麻醉医师的专业水平，及其在每次临床实践中安全应用上述处理方法的能力。 这种能力包括，能够识别和处理治疗开始后出现的不良反应。 ③ 持续输注药物时应特别谨慎，因为药物蓄积可引发不良事件。 多模式疼痛管理措施 ① 如有可能，麻醉医师应当使用多模式疼痛管理。 除非有禁忌，患者应该接受连续非甾体类抗炎药（NSAID）、昔布类（COXIB）药物或对乙酰氨基酚治疗。 应考虑使用局部药进行区域阻滞。 ② 所采用的给药方案在最大限度降低不良事件发生危险的同时，应使疗效达到最佳。 ③ 药物选择、给药剂量、给药途径及治疗时间应该个体化。 患者亚群 ① 儿童患者 有必要进行积极主动的疼痛管理，以弥补儿童既往疼痛的处理不足。 对于接受疼痛性操作或手术患儿的围术期处理，需对疼痛进行恰当的评估并采取治疗。 除非有禁忌，镇痛治疗应依据患儿的年龄、体重和共存病情况，采取多模式疼痛管理。 如果可行，应该采取行为疗法，行为疗法对处理情绪性疼痛尤为重要。 镇静药、镇痛药和局麻药均为疼痛性操作时常用的镇痛方案。 由于许多镇痛药与镇静药具有协同作用，手术期间及患儿恢复过程中使用上述药物时，必须适当监测患儿状况。 ② 老年患者 老年患者的围术期管理应包括疼痛评估和治疗。 应该使用适合于患者认知能力的疼痛评估工具。进行广泛而积极的评估和询问对于克服交流妨碍、减轻未缓解的疼痛很有必要。 麻醉医师应该认识到，老年患者对疼痛和镇痛药物的应答常因共存病而异于较年轻患者。 对于常常服用其他药物（包括替代药物和补充药物）的老年患者而言，警惕性进行剂量调整对于确保进行充分治疗及避免诸如嗜睡等不良反应很有必要。 ③ 其他患者亚群 麻醉医师应意识到，对于重症、有认知障碍或交流困难的患者，需要采取其他干预措施，以确保其能够获得最佳的围术期疼痛管理。 对于除了疼痛，还有血压升高、心率增加或出现激越行为的患者，麻醉医师应该考虑进行试验性镇痛治疗。