P波的形态与房速的起源探讨.docVIP

P波的形态房速的起源 同体表心电图QRS形态可大致判断室性心律失常起源一样，房性心律失常时体表心电图的P波对判断房速的起源同样具有重要的预测价值，然而由于房性P波的振幅较小，且常常隐藏于ORS或T波当中，对识别P波的形态带来一定的困难，但如果仔细描记房性心律失常，尽量避开QRS和T波来观察P波的形态，可对我们判断房性心律失常的起源提供非常重要的线索，且具有较高的准确性。 同室性心律失常不同，局灶性房速常起源于房-静脉交界部位或房内心房肌不同的结构交界处如右心房的界嵴，即前部右心房与后部右心房的交界处。在胚胎发育过程中,前部右心房为真正胚胎右房，含梳状肌，表面凹凸不平，后部右心房源于胚胎期静脉窦，内膜光滑，两部分交界处即为界嵴。此处是局灶性房速的好发部位。另外上腔静脉、肺静脉开口等房-静脉交界处由于心房肌与血管平滑肌相互交织，也是局灶房性心律失常的好发部位。这些不同部位起源的房性心律失常体表心电图P波具有一定的特征。随着介入治疗和三维标测技术的发展，对这些心律失常的特征有了进一步的认识，通过介入治疗也大大提高了房性心律失常的治愈率。 不同部位房速的体表心电图定位特征： 由于房性心律失常的P波常隐藏于QRS和T波中，故在分析P波形态时应注意：1）与自身窦性P波相比较。2）尽量找出清楚的P波避免QRS和T波的干扰。3）最好使用同步12导联心电图。房性心律失常的起源点与窦房结的解剖关系决定了P波的形态。越靠近窦房结的房速，其体表心电图形态越接近窦性P波，如右房高位界嵴的房速，其解剖位置非常接近于窦房结, 故P波的形态非常接近窦性P波，而左肺静脉或右房冠状窦口附近的房速，由于空间位置与窦房结相距较远且传导方向与窦律相反, 所以其P波的形态与窦律相差较大。在房性心律失常的定位诊断中，V1导联和avL导联P波的形态对判断房速起源于左房或右房价值最大, V1导联的P 波直立或双向多提示左房AT，敏感性92.9％，特异性88.2％ , aVL的P波直立常提示右房AT，敏感性88.2％，特异性78.6％ ; 对于右房房速，AVR导联 P波负向多提示房速起源于界嵴。而II、III、avF导联 P波的极向决定房速起源部位的高低, II、III、avF导联 P波高且直立, 提示房速起源于高位心房, 而 II、III、avF导联 P波倒置, 提示房速起源于低位心房。 （1）右房界嵴部房速:右房界嵴部尤其是靠近窦房结高位界嵴的房速，由于其位置靠近窦房结，故其P波形态非常接近窦性P波，如图①所示：Pv1双向或倒置，P II、III、avF直立，振幅与宽度类似窦性P波，PavR倒置。 （2）右房下部的房速：右房下部房速，除Pv1导联倒置外，P II、III、avF由于其除极向量与窦性P波正好相反，是自下而上，故其P波表现为倒置，如图②所示。 （3）间隔部位房速： 来自于房间隔部位的房性心律失常由于其冲动同时向左右两边传导，所以传导时间最短，故与窦性P波相比，表现为P波的形态小而窄， 非常具有特征性如图③所示， 由于此类房速常可经主动脉无窦标测消融成功，故也称其为无窦房速。无窦房速其实并不表明房速的起源在无窦，而是在心房的外膜面，从无窦更容易接近从而消融成功。 （4）左房肺静脉房速： 左房四个肺静脉开口也是房速的好发部位，其体表心电图P波形态同样取决于解剖空间部位。起源于右肺静脉的房速由于更接近于右房，传导距离短，所以P波的宽度较起源于左肺静脉的房速更窄，而起源于左肺静脉的房速由于至右房的传导路径较长，所以P波更宽且常常有切迹如图④所示。 （5）上腔静脉房速： 　　上腔静脉房速临床上并不少见，因其起源点较窦房结更高，故心电图II、III、avF 导联P波较窦律更高大且直立如图⑤所示。 图①　　　　　图②　　　图③　　　　图④　　　图⑤