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血液透析治疗尿毒症动静脉内瘘118例临床研究 陕西省安康市中心医院血液净化中心（安康 725000） 邓 招 詹先萍 苟 敏 主题词 尿毒症/治疗 肾透析/治疗应用 动静脉瘘/研究 动静脉内瘘（Internal arteriovenous fistula，AVF）是指动静脉在皮下吻合建立的一种安全且能长久使用的永久性血管通道，是主要适用于慢性肾功能衰竭患者进行血液透析（Hemodialysis，HD）最常用、最重要的血管通路[1]。传统內瘘手术是前臂腕部桡动脉和头静脉吻合术，随着人工血管移植内瘘技术的开展，使得HD治疗尿毒症的永久性血管通路手术治疗有较大发展，但这项新技术需特殊器械和较高医疗费用，并发症多，限制了其在临床广泛应用。我科自2006年3月起开展鼻烟窝内瘘术HD治疗尿毒症53例，获得较好的临床疗效，现报道如下。 资料与方法 1 临床资料 选择2003年1月至2009年3月我科收治的尿毒症病人行HD治疗、内瘘术118例 ，分为传统手术组65例、鼻烟窝内瘘术组（观察组）53例，均为慢性肾功不全,尿毒症期病人,其中男67例，女51例，年龄24～65岁，病程1～12年。原发病：慢性肾小球肾炎44例，糖尿病肾病30例，高血压肾损害24例，慢性间质性肾炎12例,慢性肾盂肾炎5例,多囊肾3例。所有临床症状包括水电解质、酸碱失衡所致的各种代谢紊乱。两组基线资料统计学无明显差异。两组手术适应症及禁忌症相同。 2 治疗方法 对尿毒症病人，通过充分透析、以纠正各种失衡缓解病情，延长其生命，AVF是尿毒症病人能否充分透析的有力保障，需要长期透析的118例患者，由我科固定的两名医生施行动静脉内瘘手术。 2.1 手术方式 ①传统手术方式: 术前检查头静脉充盈良好,并做Ａllen试验均阴性,采用非惯用手。常规手术部位消毒局麻后,于腕横纹桡侧上约3～5 cm处作纵行切口,分离出头静脉和桡动脉,结扎血管分枝,头静脉和桡动脉平行拉紧并拢,在近心端及远心端两端分别上无创血管夹,在两血管相对应内侧面分别纵行切口,以7-0聚酯类缝线从血管后壁至血管前壁连续缝合,吻合结束,松血管夹,见无出血、吻合口静脉端充盈良好, 可触及搏动及震颤,以1号缝线结扎远心端头静脉,造成改良端侧吻合[2]。分层缝合皮下、皮肤,伤口包扎的松紧适度。术毕在吻合部位能闻及血管杂音表明内瘘通畅。术后第3d，鼓励患者活动术肢的手指、腕部。在术后约12～14d拆线。 ②观察组手术方式：手术部位选择在手背靠近腕关节鼻烟窝桡动脉搏动最明显处，作顺皮纹手术切口,手术程序、方法同传统手术组。 2.2 血透方法 AVF在成熟后进行每周2～3次、每次4.5h的HD、血透操作者与患者相对固定。AVF穿刺前是否通畅；穿刺。根据患者合理选择抗凝剂透析液透析液成分钠浓度130～140mmol／L对低血压142－148mmol／L钾浓度O～4mmol／L，钙浓度15～2mmol／L镁浓度06～mmol／L碳酸氢盐浓度32～38mmol／L碳酸氢盐透析液生理要求可迅速纠正酸中毒透析～±s）表示,采用t检验，率的比较采用检验，均以=0.05作为检验水准,使用spss13.0软件进行分析。 结 果 所有病例的尿毒症症状得以明显改善。两组手术时间、术中出血量、切口大小、远期通畅率及并发症（血栓形成、动脉瘤、完全闭塞），观察组明显优于传统组（P0.05），见表1。术后內瘘成熟启用时间、初用血流量及血透效果两组无明显差异（P＞0.05），见表2。 表1 两组手术时间、术中出血量、切口大小（±s）,术后3年累计通畅率及并发症比较 组 别 n 手术 时间 (min) 出血 量 (ml) 切口 大小 (cm) 术后3年通畅、并发症比较[例次(%)] 通畅 血栓形成 动脉瘤 完全闭塞 传统手术组 65 51±4 13±5 1.8±0.4 46(70.7%) 26(40.0%) 25(38.5%) 12(18.5%) 观察组 53 30±7 7±4 4.1±1.5 49(92.5%) 11(20.8%) 7(13.2%) 5(9.4%) 与传统手术组比较， P0.05 表2 两组患者内瘘启用情况及血透前、后生化指标的比较（±s） 组 别 n 内瘘启用 BUN(mmol/L) Scr(umol/L) K+(mmol/L) HCO3—(mmol/L) 时间(d) 血流量(ml/min) 透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后 传统 手术组 65 26±5.1 170±21.1 22.1±4.5 9.9±3.3 875.2±151..9 402.1±127..5 5.6±0.3 3.7±0..5 11.9±2..4 21.8±2.5