中心静脉穿剌置管CVP监测的并发症.docVIP

【中心静脉穿剌置管CVP监测的并发症】作者：邓小明 ? 上海二军大长海医院麻醉科临床上通常经颈外或颈内静脉、锁骨下静脉或肘前静脉来评估中心静脉循环状态。(一)锁骨下静脉1.气胸和纵隔出血 锁骨下静脉入路有两个危险，一是气胸，二是误穿动脉，而又压迫不到，所以多数麻醉医生一般不用它来做中心静脉插管，特别是该静脉不如经颈内静脉插管那样容易在手术台的头端操作。 与其他有创操作一样，锁骨下静脉穿刺并发症的发生是与操作人员的经验成一定反比。但是，即使是经验丰富者进行锁骨下静脉穿刺时气胸的发生率仍达1.4%～6%。经锁骨下静脉插管后要常规拍胸片，特别是双侧锁骨下静脉都穿刺过。这样必须推迟手术开始时间，正压通气情况下有张力性气胸的危险，尤其是在应用笑气时。因此，不难理解为什么麻醉医生不愿意在术前进行锁骨下静脉穿刺置管。最后，锁骨下血管，尤其是锁骨下动脉误穿后不易压迫止血，并且往往难以诊断手术中发生的纵隔大量出血。 尽管存在这些问题，但是该导管可以固定在胸前壁上，是长期胃肠外营养的最好途径。另外，严重低血容量情况下，由于锁骨下静脉周围组织对该静脉起到牵拉支持作用，使其不会象其它静脉那样塌陷而能保持开放，此时锁骨下静脉可能成为唯一的静脉穿刺部位。 2.动脉和胸导管的损伤 与其它静脉插管技术一样，避免插管并发症发生的基本措施是尽可能使静脉变粗大。因此，在进行静脉穿刺时，应常规给予头低位和Valsalva动作。尽管前斜角肌将锁骨下静脉与锁骨下动脉分开，但是误穿动脉和血肿形成的发生率仍有1%～3%。锁骨下静脉插管病人血胸或误伤胸导管而引起乳糜胸的发生率达2%。其它少见的穿剌所致并发症包括臂丛神经麻痹、纵隔出血和动静脉瘘形成。 3.空气栓塞 开始时锁骨下静脉是经粗大的穿刺针内置入导管。这种方法还可引起空气栓塞和导管栓塞。空气栓塞是在静脉压低于大气压，且穿刺针尖在静脉内而针尾却没有被导管或注射器堵住的情况下发生的。此时，标准14G穿刺针每秒钟可有100ml空气被吸入，该数值大于平均致死量。预防措施包括：病人头低位；与穿剌针连接的注射器拔去同时进行Valsalva动作，直至置入导管或导丝。有呼吸困难的心力衰竭病人危险性更大，因为这些病人不能长时间摒住呼吸或(和)保持头低位。 (二)颈内静脉麻醉医生往往优先选用颈内静脉插管，这是因为这是导管进入右心的一条捷径，可方便地在手术台的头端进行操作，且并发症发生率较低。颈内静脉在颈动脉鞘内邻近颈总动脉，有时甚至位于颈总动脉后方，所以颈内静脉穿刺最常见的并发症是误穿颈总动脉。1.误穿颈动脉 18G或16G中心静脉穿刺针误穿颈总动脉并不象7F肺动脉导管鞘误插入颈总动脉那样严重，但是也可能引起危及生命的出血或引起上呼吸道梗阻，而需要手术探查。有经验者穿剌时误穿颈总动脉的发生率约为4％～7％。颈内静脉置管引起的其它动脉损伤包括主动脉夹层和颈支损伤，椎动脉或头臂动脉损伤。 由于担心误伤颈总动脉，有人建议应用超声技术确定颈内静脉及其与颈总动脉的关系。仅用手指触摸颈总动脉可能帮助不大，因为这可压迫颈内静脉而使得穿剌插管更为困难 。2.气胸 颈内静脉穿剌置管时气胸的发生率较低，接近锁骨的较低位穿刺时气胸发生率约为0.3％。从理论上说，环状软骨水平以上较高位穿刺时气胸的发生率应该更低。后路进行颈内静脉穿刺时应注意穿刺针有误伤气管或扎破气管导管套囊的可能。3.神经损伤 颈动脉鞘深处有诸多神经，这些神经均有可能被穿刺针刺伤或被血肿压迫。这些神经包括喉返神经、交感神经干、颈丛和膈神经。一般来说，反复地进行颈内静脉穿刺插管都有可能损伤这些神经。应再次强调的是，最好预防办法是插管前使静脉尽可能充盈。患者应处于能忍受的头最低位，并且穿刺插管时进行Valsalva动作。4.胸导管损伤 有报导低位入路行左侧颈内静脉插管时可损伤胸导管。胸导管在左锁骨下静脉与左颈内静脉汇合处注入左锁骨下静脉，因此左颈内静脉穿剌置管的低位入路可能引起持续性乳糜胸而需要手术探查。高位入路(前路)行左侧颈内静脉穿剌置管时可以避免胸导管损伤。5.静脉空气栓塞 正如锁骨下静脉穿刺可能发生空气栓塞一样，颈内静脉穿刺置管亦有空气栓塞的危险。另外，如果在患者站立位时颈内静脉导管连接处脱开，又没有对病人进行持续监测，则空气就可迅速地进入该静脉，并突然发生心脏失代偿。颈外静脉和肘前静脉易于萎陷，在导管接口意外脱开后造成空气栓塞的机会很小。因此，中心静脉穿刺置管时，都应该用锁定式连接装置或(和)缝线固定。(三)颈外静脉应用柔韧的J-导丝有利于经颈外静脉进行中心静脉置管，其成功率约为90%。而应用J-导丝以前，其成功率仅有50%～70%。应确认选用的颈外静脉清晰可见，一般采用交替捻转与送入J-导丝的方法可使导丝通过静脉瓣以及颈外静脉与