住院病人手术安全管理规范.docVIP

南充市第五人民医院 住院手术病人 安全质量管理规范 2008-10-13 南充市第五人民医院 关于执行《住院手术病人安全质量管理规范》的通知 医院各科室、长乐分院： 为了更好地适应现代医院发展需要和医院复评要求，进一步加强外科系统医疗质量与病人安全管理，我院在原有的《关于麻醉科（手术室）与相关科室工作衔接的有关规定》（上世纪90年代）、《关于进一步规范择期手术管理的补充规定》（2003年）、《关于进一步强化外科系统医疗质量及安全管理的规定》、《手术分级管理制度（附：手术分级管理）》（2006年）等的基础上再次制定了《住院手术病人安全质量管理规范》，本“规范”未包 含的内容按原规定执行，如原规定与本“规范”冲突，按本“规范”执行。 2008年10月13日II、Ⅲ、Ⅳ类手术）以及疑难病例、特殊病例和重大手术，提前报告科主任，由科主任确定时间、地点，进行科主任或/和高级职称医师主持的术前讨论。如患者并发其他专科疾病，应在术前请专科医生会诊并做围手术期安全与风险评估 3、对于特殊、疑难如患者并发其他专科疾病，应在术前请专科医生会诊。病例或风险极大病例，经全科讨论形成治疗方案后，以书面形式报医务科备案,必要时由医务科组织相关专家讨论。 4、对于外科手术病例，术前讨论后，其主管医师都应及时拟写术前小结与手术核准书并由上级医师和科主任审查、签字,必要时应报分管院领导审批。 二、手术、麻醉签字知情同意制度 1、所有手术、麻醉必须进行术前谈话，向患者及家属交代病情、术前诊断、手术名称、术中及术后可能出现的并发症与手术、麻醉风险等，患者及家属同意后，在知情同意书上签字确认。 2、一般手术谈话应由本院主管医师主持，中、大手术或疑难手术应由上级医生（手术主持人）亲自谈话。 3、术中情况应及时向家属交代，遇有特殊情况或需改变术式或其他改变时，应再与患者及家属沟通并行书面签字。 三、手术医师分级管理制度 1、科主任全面负责科室各项业务，护士长协助开展工作。 2、专业组长负责协助主任开展临床工作，并主要承担本专业组所有病人管理责任。 3、住院医师在其上级医师（主治医师、副主任医师或主任医师）的领导下，全面负责患者的医疗管理工作。 4、手术者的确定 （1）Ⅰ类小型手术至少有1名本院高年住院医师上台； （2）Ⅱ类中型手术至少有1 名本院主治医师上台； （3）Ⅲ、Ⅳ类及特殊病例、大型手术至少有1名本院副主任医师（或以上人员）、或科主任上台。 5、手术中一切事项由台上手术主持人或/和最高职称的医师负责；其他医师必须服从安排，做好各种辅助工作。 四、术者替代制度 1、手术前如原手术计划安排的手术主持人不能如期上台，应由科主任安排相同专业、级别医师代替并征得患者及家属同意，同时告知手术室。 2、手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由在场同专业职称最高医师紧急替代其完成手术。 3、若术者没有能力完成该手术或因为其他紧急事务必须离开，则需向其所在的科主任报告，请求派相应的医师上台，同时应告知患者及其家属。 五、手术患者术后管理制度 1、根据病情、病种进行监护、观察、管理、治疗。落实“外科手术患者护理常规”及“外科疾病诊治常规”。 2、麻醉医师除术中应该坚持全程监护病人外，术后应按规范坚持亲自去病房访视手术患者，尤其对特殊病人包括生命体征不稳定的病人、有可能发生纠纷的病人、器官功能不全的病人、应用镇痛泵的病人等应加强访视，并向责任医生、责任护士交待有关注意事项，防止麻醉并发症的发生，做好麻醉记录和麻醉访视记录。 3、各级医师必须按规定查房，注意病情变化及手术并发症的发生，及时做好病程记录。发现问题及时处理，逐级汇报。 4、预防术后感染，合理使用抗生素。 5、及时查看病理结果，避免延误患者治疗。提高术前、术后病理诊断符合率。 六、手术方案确定流程 1、平诊患者手术方案的确定，一般常规患者（主要是需行中、小手术的患者）由专业组长根据病房工作情况，自行安排时间、地点、人员进行讨论决定治疗方案，手术前交由科主任审核签字。中等以上手术及疑难问题需提交科主任，进行全科讨论，以决定治疗方案。牵涉到其他学科疑难问题者，应提交医务科组织院内相关科室会诊，决定治疗方案。 2、手术前一天上午12时前，由主管医生填写手术通知单，专业组长签字、科主任审签后送交手术室，手术室当面签定接单时间，并根据手术室麻醉师与护士情况、设备情况、手术病人情况、通知单送达时间统一安排手术时间。 3、手术室接到手术通知单后，应安排好手术间和巡回与器械护士并立即交予麻醉科安排麻醉师，麻醉师、手术室护士必须在术前安排时间访视病人，并进行麻醉前谈话、麻醉风险评估，如术前准备不充分、不符合麻