便秘治疗的临床思.ppt

便秘治疗的临床思考 (附2例病例报道)  便秘-ROME Ⅲ诊断标准 在过去的12个月中至少有12周（这12周不一定是连续的）有以下症状中的两个或两个以上： 　 慢性便秘的病因构成比 慢性便秘的分型及常见疾病 ①慢传输型便秘 (ＳＴＣ); ②出口梗阻型便秘 （ＯＯＣ）; ③混合型便秘 (ＭＩＸ)。 慢传输型便秘 是由于胃肠道传输功能障碍，肠内容物通过缓慢，包括全胃肠道传输功能障碍和结肠传输功能障碍引起的便秘，临床上又以结肠传输功能障碍多见。 出口梗阻型便秘 是由于肛管和直肠的功能异常导致的便秘。 III.混合型： 结肠传输功能障碍、功能性出口处梗阻同时存在。 常见疾病 I.结肠传输功能障碍型 II.直肠排空障碍型（功能性出口处梗阻）： 一般治疗（常规治疗） (1)、饮食 (2)、合理使用泻药 (3)、含双歧杆菌的制剂及胃肠动力药物 (4)、用生物反馈行为训练 (5)、改变不良生活方式,增加活动 (6)、心理辅导 传统外科手术治疗 1、慢传输型便秘的外科治疗　 手术适应证： (1)非手术治疗效果不佳； (2)结肠传输试验等证实有全结肠或节段性结肠慢传输,或结肠测压证实有结肠无力; (3)病史5年以上； (4)有确切的结肠无张力的证据; (5)无出口处梗阻; (6)肛管有足够的张力; (7)临床上无明显的焦虑、忧虑及精神异常; (8)无弥漫性肠道运动失调的临床证据。 2、出口性便秘的外科治疗 直肠前突的手术适应证为: ①直肠前突排粪造影直径≥4cm; ②排粪造影可见钡潴留,钡剂不能或只能部分排空; ③直肠和(或)阴道症状长达12个月; ④饮食纤维量35g/d,为期4周仍不能解除症状; ⑤需用手指经直肠或阴道协助直肠排空。 病例介绍 病例一 患者，女，45岁 15岁时出现排便困难，排便费力30-45分/次 14年前在外院行痔疮手术，术后排便症状改善，排便时间缩短为15分钟 8年前行肛瘘手术，术后排便情况急剧恶化，排便时间大幅延长，最长可达10余小时，伴排便不尽感、左下腹疼痛，便不成形，为糊状大便有黏液 4年前，症状最重，自觉肛门内左侧堵塞感，排便时加重，每次排便需5-6小时有时需10多个小时，常需用手按摩腹部，从右上腹逐渐向左上腹致左下腹按摩直至有便意，肛口手助排便 患者近2年来，食欲差（不敢正常进食），明显消瘦 肛门指诊 肛管较紧 有轻度反常收缩 直肠粘膜松弛 直肠前突 排粪造影 结肠慢传输试验 下消化道造影 纤维结肠镜 纤维结肠镜示直肠多发息肉，直肠炎 诊断 混合型便秘 直肠前突II 直肠粘膜脱垂 直肠内套叠 会阴下降 随访 术后病情明显好转,排便一次需10分钟 一月后,再次出现排便困难,无便意. 术后下消化道造影 再次手术 病例二 男，37岁 下腹坠胀，排便困难10余年 无明显便意，每天排便2-3次，每次约30分钟 无需手助排便，排黄色成形软便 口服泻药或用开塞露后症状可稍好转 专科检查 肛口松紧适度 无明显肛门狭窄 无反向收缩 有黏膜堆积感 辅助检查 排粪造影检查 未见明显直肠黏膜内脱垂，无直肠前突及耻骨直肠肌痉挛，但直肠上段肠管似乎有折叠。 乙状结肠镜检查 进镜15cm，直肠弯曲较大，直肠瓣突出明显，镜身不能通过，黏膜松弛不明显，无明显占位。 下消化道造影  诊断 出口梗阻型便秘 随访 排便困难明显改善，10-15分钟以内 排便次数减少，1-2次/日，无便不尽感及腹胀 不需服用任何泻剂 现正常工作 便秘治疗的新观点 1、手术指针的选择 2、手术方式的选择 首先要详细了解患者排便的整个过程 认真参阅辅助检查分析病情 谢谢各位！ 未见明显异常 结肠传输实验 直肠测压 未见明显异常 距肛门12cm直肠瓣向 腔中突出,使直肠走行呈折叠状， 形成隔断，将突出直肠瓣压 向肠壁后，肠腔畅通， 直肠瓣缝扎固定于肠壁， 痊愈 口服福松，及局部应用太宁栓 术中所见 术中所见 手术 愈后 便秘最初病因 慢传输型或混合型便秘 肛门部的普通病 属于继发性便秘 胃肠功能紊乱病症 生物-心理-社会 医学综合模式 以内科保守为主， 手术指征较严格 放宽手术指针---- 内科保守治疗无效 患者无明显手术禁忌 且有手术愿望 传统观念 我们的观点 特别是出口梗阻型 便秘，简单的针对 肛门部的普通手术 内括约肌离断 PPH 直肠黏膜柱状缝合术 直肠前突修补术 都可能收到 良好的效果 肛门部的 普通手术 肛门的解剖改变 使之变直、变通畅，利于大便的排出 心理因素 手术可使患者认为便秘的原因已解除， 树立良好的信心 不会加重病情，不会对患者造成太大的伤