外科切口的处理01.ppt

外科切口的处理 李剑 切口类型与感染 Ⅰ类切口：清洁伤口，如甲状腺、体表小肿瘤、择期骨科手术，感染率2%， Ⅱ类伤口：清洁而有轻微沾染伤口（可能污染切口），如择期胃肠道手术胃大部手术，胆囊手术，中感染率5%-10% Ⅲ类伤口：污染伤口，如胃肠道手术中大量胃肠液外溢、阑尾穿孔、腹膜炎，感染率15-30% Ⅳ类伤口，已经感染伤口，术前已经化脓、发热征象 愈合等级 甲级，指愈合优良，无不良反应。 乙级，指愈合处有炎症反应，但未化脓。 丙级，指切口化脓，需切开引流等处理。 开放性伤口 严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染——污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。 头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术 。 清创术 [适应症] 具备以下条件者，各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，争取清创后一期缝合： 　　1.伤后6～8h以内者。 　　2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。 　　3.头面部伤口，一般在伤后24—48h以内。 [术前准备] 1.抢救休克。 2.颅脑、胸、腹部有严重损伤，优先处理。四肢有开放性损伤，应注意是否合并骨折，X线。 3. 止痛和术前镇痛。 4.如伤口较大，污染严重，应术前1小时预防性应用抗生素，如手术时间＞4h术中追加。 5.谈话与解释：一期缝合发生感染的可能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释功能、美容的影响等。 6.器械准备。 [麻醉] 臂丛、阻滞、硬膜外、局麻、全麻 [清创] 1. 备皮：伤口边缘5cm以上毛发（护士）。 2.周围皮肤处理： 无菌纱布覆盖。肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗3次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。 4.消毒、铺巾、戴无菌手套：注意勿使消毒液流入伤口内，必要时伤口周围局部麻醉（只能在清洗伤口后麻醉）。 5.清创 ： 剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘l~2mm 去除失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤。 适当扩大切口充分暴露，包括相应的深筋膜。 止血：压迫、结扎、缝扎、电凝、药物（凝胶海绵、速避纱、纤维蛋白胶）。 尽量取净伤口内的异物。 切除伤口皮缘及失去活力的筋膜 剪除伤口内失去活力的组织，由浅入深，包括： 1.夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织； 2.污染明显与骨膜分离的小碎骨片； 3.关节囊内的小游离骨片，要缝合关节囊。 4.较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能。 血管的处理： 1.不影响伤口血液循环的断裂血管，结扎。 2.主要血管，清创后需进行动、静脉吻合或修补。 将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放入少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝固，将两缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是否严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。 6.缝合： 伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时，一般不必放置引流物。伤口深，损伤范围大且重。污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物。 缝合术 切口缝合多由低年资医生完成，由于缺乏经验，易造成切口部位缺陷，为日后发生切口并发症留下隐患。因此建议将切口缝合作为一个专项内容对低年资医生进行训练单层缝合 临床观察结果 分层缝合或前鞘与后鞘、腹膜分层缝合的各层组织 ,其腹膜与腹白线目前均已融合成一层 ,并形成纤维组织 ,局部腹膜、腹白线已无法分离 ,故分层缝合与不分层缝合其组织的愈合转归结果均为相同 所以，单层缝合简便易行，不增加并发症 单层缝合优点 手术时间缩短 抗张力增强，减少关腹时的腹膜撕裂，尤其对麻醉效果不好、老年人、极度肥胖病人 腹膜内侧面光滑，减少肠粘连 消除因分层缝合形成的残腔，减少局部液化、积液甚至感染的机会 皮下脂肪层缝合 传统观点：彻底止血，严密缝合，不留死腔 传统的各种缝合方法要求不留死腔，对脂肪层过厚的切口，上下两端缝合相当困难，有经验的医生方能胜任，费力费时。 缺点：脂肪坏死，缝线异物，脂肪出血 脂肪层经受操作及缝线异物刺激容易液化，直接影响了病人的康复出院和精神状态， 皮下脂肪层不缝合 观察组患者无论脂肪层多厚都不做缝合，直接缝皮，愈合良好（克氏外科） 理论基础：①按照原解剖层次愈合; ②消除缝线异物，防止缝线感染；